□ 武谦虎

 老年糖尿病通常是指患者年龄超过60岁的糖尿病，其特点为发病率高且多为2型糖尿病，起病缓慢，诊断时多无症状，往往通过常规体检或治疗其他疾病时检验血糖或尿糖而发现。部分老年糖尿病以并发症为首发表现，常多伴代谢异常。同时，老年患者治疗依从性及耐受性较差，故其血糖控制方法与中青年患者有所不同，在了解患者特点基础上给予个体化治疗十分重要。

 口服药物疗法

 磺脲类药物 该类药物主要为第二代磺脲类药物，如格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲等。如老年患者使用该类药物不当，有可能导致低血糖。特别是伴有肝、肾功能不全的老年患者，使用格列本脲等主要经肾脏代谢的药物，易引起低血糖反应，并加重对肝、肾功能损害，故老年患者应用该类药物时，应在医师指导下密切观察用药情况。

 格列奈类药物 该类药物主要包括瑞格列奈、那格列奈等，适用于2型糖尿病早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。该类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联用(磺脲类除外)。用药后常见不良反应包括低血糖和体重增加，但低血糖发生频率和强度较磺脲类药物低。
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 双胍类药物 该类药物主要包括苯乙双胍、二甲双胍、丁双胍等。单独使用双胍类药物不会导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险。双胍类药物最为严重的不良反应是乳酸性酸中毒，特别是当使用苯乙双胍剂量较大或患者伴有肝、肾、心、肺功能不良及缺氧时更易发生。

 α-葡萄糖苷酶抑制剂 该类药物主要包括阿卡波糖、伏格列波糖等。该类药物适用于空腹血糖正常或轻度升高而餐后血糖明显升高者，可单独使用或与其他降糖药合用。1型糖尿病患者在胰岛素治疗基础上加用该类药物有助于降低餐后高血糖。服用该类药物应注意要与第一口食物同时嚼碎后吞服，其主要不良反应为胃肠道反应和低血糖。

 胰岛素疗法

 应用胰岛素的指征 老年糖尿病95%以上为非胰岛素依赖性的2型糖尿病，一般来说不需要胰岛素治疗；但是，临床约有20%的老年糖尿病患者仅靠饮食疗法及口服降糖药不能很好控制血糖，因而需要用胰岛素治疗。老年糖尿病患者应用胰岛素指征主要包括以下几点：
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 ●胰岛素依赖性的1型糖尿病患者；

 ●酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者；

 ●口服降糖药物失效的2型糖尿病患者；

 ●合并感染、创伤、大手术、脑血管意外、心肌梗死、心力衰竭等应激情况时，即使原来口服降糖药有良好效果，也要暂时使用胰岛素治疗；

 ●饮食疗法不能控制，又不宜应用口服降糖药的2型糖尿病患者。

 病情监测及控制标准 应用胰岛素时的病情监测项目主要有尿酮体、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖尿病“三多”症状及低血糖症。

 用药注意事项

 放宽血糖控制目标，避免发生低血糖 研究显示，老年糖尿病患者血糖控制目标应适当放宽，空腹血糖低于7.8毫摩尔每升，餐后2小时血糖低于11.1毫摩尔每升即可。如果患者频发低血糖、病情不稳定或长期卧床，还应修改标准，放宽尺度。
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 合理选择降糖药 老年糖尿病多属2型糖尿病，在饮食和运动治疗不能使患者血糖达标时，可应用口服降糖药。需特别提醒的是，同一种药物服用时间不宜过长，可在医师指导下适时改用其他药物，使血糖得到更好控制。

 重视药物安全性 避免首选作用强且持续时间长的降糖药(如格列本脲等)，以免患者出现低血糖症状。有心脏病或心脏病风险较大的老年糖尿病患者，应避免使用胰岛素增敏剂(如罗格列酮)。建议使用速效赖脯胰岛素、门冬胰岛素或长效甘精胰岛素类似物，上述药物低血糖等不良反应发生率低，更适合老年患者。

 关注肝肾功能 如患者肝、肾功能严重受损，应首选不经肝脏或肾脏代谢的口服降糖药，或用胰岛素治疗。若患者肝肾功能无明显受损，以胰岛素抵抗为主，可口服二甲双胍，使用时需定期检测血乳酸水平。

 治疗合并症和并发症 老年糖尿病患者在控制血糖的同时，要治疗合并的心脑血管、神经、肾脏和视网膜等病变，提高生活质量，延长寿命。
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 单种药剂量不宜过大 许多降糖药剂量过大疗效并不明显增强，反而易引发药物不良反应，如格列齐特每日使用量大于320毫克、格列吡嗪每日使用量大于30毫克、二甲双胍每日使用量大于2克、罗格列酮每日使用量大于8毫克、格列美脲每日使用量大于4毫克时，降糖效果并不会更好，且易引发如低血糖等不良反应。

 注意服药时间 不同口服药物需在特定时间服用，以达到较好的用药效果。如第一、第二代磺脲类药物应在餐前半小时或更长时间口服；每日1次的格列美脲应固定在每天某一时间服用；餐时血糖调节剂格列奈类药物和α-葡萄糖苷酶抑制剂(如阿卡波糖)应在餐前服用；双胍类药物应在餐中或餐后服用。

 建议早期联合用药 不同作用机制的药物联合应用，扬长避短，更有利于血糖控制，保护胰岛β细胞功能，改善胰岛素抵抗。

 临床上，磺脲类药物与双胍类药物联合使用最为常见；磺脲类药物与α-葡萄糖苷酶抑制剂联合应用，更利于餐后血糖控制；双胍类药物与α-葡萄糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物联合，可改善磺脲类药物的继发失效；餐时血糖调节剂与双胍类药物联合，可使波动的血糖明显下降。

 停用降糖药需谨慎 通过药物治疗稳定血糖指标后，可在医师指导下逐步调整用药剂量，但切忌自行停用全部药物，以免引起血糖反弹升高，影响治疗效果。

 (作者单位：江苏省镇江市第三人民医院), http://www.100md.com
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