[摘要]目的：探讨治疗重型颅脑损伤的手术方法。方法:运用双侧冠状开颅术式加去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤43 例。结果:本组43例术后随访6个月,按GOS评分,良好18例(41.8%),中残13例 (30.2%),重残5例(11.6%),植物生存3例(7.0%),死亡4例(9.4%)。结论:双侧冠状开颅术式加去骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤的有效手术方法之一。

 [关键词]双侧冠状开颅;去骨瓣减压; 重型颅脑损伤

 我院自2006年7月至2013年7月采用开颅手术治疗重型颅脑损伤204例,其中运用双侧冠状开颅术式加去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤43例,占同期病人21.1%,取得满意临床效果,现报告如下.

 1资料与方法

 1.1 一般资料本组手术病人,男28例,女15例;年龄14～73岁,平均47岁;GCS 3～5分21例,GCS 6～8分22例。致伤原因:车祸伤27例,高处坠落伤9例,摔伤3例,打击伤3例。枕部着力引起的双侧对冲伤34例,双侧额颞部直接损伤9例。术前出现一侧瞳孔散大29例,双侧瞳孔散大7例,呼吸功能障碍29例。受伤至手术时间1～48小时,平均8小时,其中入院后观察24～48小时病情变化后行手术治疗9例。本组43例均采取双侧冠状开颅术式,其中37例去除双侧骨瓣减压,6例放回骨瓣行颞肌下减压。
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 1.2 临床表现 伤后有原发性昏迷 34 例，其中持续昏迷者29例，入院后意识障碍加重而后转为昏迷者 5 例,呼吸不规则29例;就诊时GCS 3～5分21例,GCS 6～8分22例。有头晕头痛症状者22例，有呕吐者29例，颈项部抵抗者26例，双侧瞳孔不等大36例。

 1.3 影像学资料 所有患者就诊后均接受头颅CT扫描检查，伤后首次CT扫描结果如下：双侧额颞叶脑挫裂伤12例;双侧额颞叶脑挫裂伤合并一侧或双侧急性硬膜下血肿或(和)脑内血肿17例;合并一侧或双侧急性硬膜外血肿7例;合并迟发性颅内血肿者9例,其中伴有弥漫性轴索损伤9例,脑干挫裂伤4例。术前头颅CT均提示鞍上池、环池消失或显示不清;中线移位>10mm32例;中线居中5例,其余偏向一侧≤5 mm 6例,。本组病人双侧额颞占位效应均明显,第三脑室消失或显示不清,因而双侧开颅指征明确。

 1.4 手术方法发际内冠状切口,两侧下端起于颧弓上缘耳屏前10 mm,皮瓣向前翻转,每侧各钻4～5孔,第1孔位于眉间上和矢状线旁各1.0 cm处,第2孔位于额骨颞线前缘下方,第3孔位于耳屏前颧弓上缘,其它孔根据病变部位及手术需要而定。患者术前瞳孔散大一侧去骨瓣减压,一般骨窗为8 cm×10cm或10 cm×12 cm大小为宜。且骨窗前达眉弓及颞突后部,下界平颧弓,咬除部分蝶骨嵴外侧,并且咬除颞骨鳞部的下缘,额正中保留2 cm骨桥。星形剪开硬脑膜,并将硬脑膜四周悬吊以便于消除硬膜外血肿腔隙。充分暴露外侧裂、额颞叶前部,完全清除脑内血肿和坏死的脑组织,必要时可以切除额极或颞极以达到充分颅内减压[1]。术中如果出现急性脑肿胀,可以吸除外侧裂池中的脑脊液来迅速减压。经过上述处理散大的瞳孔未恢复正常,必要时切开小脑幕游离缘,使脑疝复位。本组有6例病人术中减压充分,颅内压不高,脑搏动良好,放回骨瓣行颞肌下减压,颅内减压骨窗一般4cm×5cm大小。本组43例手术病人术毕均在双侧硬脑膜外放置负压引流管一根,术后均多次复查头颅CT提示:无新的血肿形成,切口敷料干净。
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 2结果

 术后随访6个月,按GOS评分,良好18例(41.8%),中残13例 (30.2%),重残5例(11.6%),植物生存3例(7.0%),死亡4例(9.4%)。术后死亡的4例均系病情发展迅速，平均年龄68岁，均为高龄患者，入院时GCS评分3分，呼吸不规则。

 3讨论

 近7年来,随着交通工具不断发展，道路发达，高空建筑不断建设，我院收治车祸及高处坠落伤所致重型颅脑损伤患者有逐年增加趋势,对于这些患者，及时恰当的手术治疗对于减轻及阻断继发性脑损害对控制病情、保存神经功能、提高生存质量、挽救患者生命是重要治疗环节[2]。由于后枕部着力的颅脑损伤患者,易出现双侧额颞叶脑挫裂伤合并颅内血肿,这些严重的颅脑损伤所引起的占位效应及继发的脑水肿和脑肿胀会引起颅内压升高、脑灌注压降低,以及一系列瀑布式的病理生理的级联反应,造成广泛的神经元、胶质细胞、内皮细胞的调亡和坏死。实施双侧冠状开颅去骨瓣减压术,骨窗大小视术前和术中病情而定。此术式能达到双侧平衡减压,扩大颅腔容积,降低颅内压,减轻脑移位和脑干受压,防止并解除脑疝,起了巨大作用,本组采用此术式病死率只有9.4%,加上植物生存才占16.4%。
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 通过本组手术方案与术式,我们体会如下:(1)术前备血：双侧同时开颅手术对患者损伤相对较大,术前需要备血,尤其是伴有颅底骨折的患者伤后从鼻孔或外耳道有较多失血,此时血压可能处于代偿状态,一旦术中再次有较多失血,血压会很快下降,进入休克状态,大大降低了患者的抢救成功率。(2)改良翼点入路：在标准翼点入路皮肤切口的基础上,形成向后下移位,每侧以翼点稍后区为中心的骨窗,除显露了额叶底面、外侧裂和颞叶底部外,还兼顾了额叶后部、颞极和海绵窦,尤其是充分显露了颅中窝底部结构[3]。咬除蝶骨嵴,解除额颞叶损伤所致的严重脑肿胀时蝶骨嵴对侧裂血管的压迫,改善此处的动脉供血及静脉回流,使血液循环得以恢复以减轻脑肿胀和脑水肿。由于骨窗足够大,术野暴露清楚,可以彻底清除额颞叶坏死组织,达到充分的颅内减压目的;(3)考虑患者容貌：传统的额面部马蹄形切口,可以遗留额部疤痕,影响患者容貌,造成心理负担,而采用双侧冠状开颅术式切口全部位于发际内;(4)双侧开颅减压：传统的单纯一侧去骨瓣减压几乎均能出现对侧脑内血肿或原有脑挫伤加重,使得颅内压降低后再次增高,我们采取双侧一次性去骨瓣减压,最大限度地避免了术中术后对侧出现迟发性硬膜外血肿造成病灶侧的脑膨出,也避免了单侧去骨瓣减压后因脑肿胀一侧减压不充分而出现脑膨出。这样也就避免了脑干的二次损伤,能明显提高抢救成功率。同时由于得到了充分的减压,明显地改善了脑缺血、缺氧状态,对减轻患者后遗症有明显作用[4];(5)术中避免损伤：术中妥善保护好重要的血管与分支,尤其是在侧裂区的操作更应小心,以免损伤血管而出现脑血供障碍而加重脑损害[5];(6)部分患者在清除颅内血肿及坏死脑组织后,原已散大的瞳孔可见明显回缩,脑组织未膨出骨窗,脑搏动良好,将部分骨瓣复位,仅作双侧骨窗约5cm×5cm大小的颞肌下减压,术后不需要行颅骨修补;(7)减压骨窗过小容易产生脑组织嵌顿,产生脑组织缺血再灌注所致的脑坏死。术中颅内压高者需作双侧8cm×10cm或10cm×12cm骨窗减压。另外,骨窗以不超过皮瓣为宜,并为下一步颅骨修补创造条件;(8)去骨瓣后,用人工硬脑膜、颞肌筋膜减张缝合硬脑膜或带蒂筋膜瓣修复硬脑膜,以防止发生术后脑膨出、脑穿通畸形和脑脊液漏等并发症[6];(9)笔者通过本组43例术后临床观察,双侧冠状开颅术式加去骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤的有效手术方法之一,尤其适用于术前已经发生脑疝的病人,能降低了该类患者的病死率和致残率。
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 参考文献

 [1]王忠诚主编;神经外科学[M].第1版，武汉：湖北科学技术出版社，2005年，432~450

 [2]江基尧,朱诚主编.颅脑损伤临床救治指南.上海:第二军医大学出版社,2002:27

 [3]陆富生,冯志博,王仲伟.改良翼点入路的解剖及其临床应用.解剖与临床,2005;10(4):265

 [4]常志田,宋佩春,杨江山.双侧同时开颅去骨瓣减压治疗广泛额颞叶脑挫裂伤及脑疝的临床观察.中国临床神经外科杂志,2005;10(5):379

 [5]章翔,费舟,王占祥,等.重型颅脑损伤临床救治经验中华神经外科疾病研究杂志,2003;2(3):206

 [6]徐兵,杨代明,胡振宇,等.重型双侧额颞叶脑挫裂伤的外科治疗.安徽医学,2007;28(5);453, 百拇医药(胡振宇 雍成明 杨代明 宣家龙 徐兵)

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