【摘 要】 目的 总结全胸腔镜心脏二尖瓣置换+三尖瓣成形术的临床应用体会，评价其临床效果。方法 回顾性分析自2013年6月至2014年7月在我院行全胸腔镜下二尖瓣置换+三尖瓣成形术的4例患者临床资料并进行分析。结果 3例患者手术过程顺利，1例术毕右室前壁出血中转前胸正中切口手术止血成功，全组患者住院期间无死亡，均顺利出院。结论 全胸腔镜二尖瓣置换+三尖瓣成形术安全可靠，刨伤小，美容效果好，患者满意度高，值得临床推广。

 【关键词】 二尖瓣置换；三尖瓣成形术

 【中图分类号】 R6 【文献标识码】 A

 20世纪90年代以来，随着内镜外科的发展，电视胸腔镜技术逐渐应用到心血管外科领域，相比传统心脏手术，电视胸腔镜心脏手术创伤小、疼痛轻、恢复快[1]。自2013年6月至2014年7月，我科共完成胸壁打孔全胸腔镜下心脏二尖瓣置换+三尖瓣成形术4例，效果满意，现报道如下。
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 1 资料与方法

 1.1 临床资料 本组4例，均为女性；年龄30-47岁，平均39岁。体重45-55 kg，平均49.5kg。本组病例均有心血管体征，经心电图、心脏增强CT、心脏彩超等检查而明确诊断，诊断均为二尖瓣重度狭窄伴三尖瓣轻-中度关闭不全。

 1.2 手术方法

 1.2.1 麻醉与体位 患者取仰卧位，右侧垫高20°-30°。手术均采用静脉复合麻醉，双腔气管插管左肺单肺通气。

 1.2.2 切口位置及周围体外循环的建立 ①切口位置：右腋中线第7肋间作第1切口，长1cm，入电视胸腔镜；在右锁骨中线第4肋间作第2切口，长3-4cm，为主操作孔；于右腋中线第4肋间作第3切口， 长2-3cm，为副操作孔。②周围体外循环的建立：经腹股沟小切口股动脉插管及股静脉联合上腔静脉插管连接体外循环机。
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 1.2.3 手术经过 ①切口及肝素化建立体外循环(切口位置及周围体外循环的建立)。②心脏切口：经右房切口--房间隔入路进入左房。③切瓣用拉钩显露二尖瓣，确定换瓣适应证后，用粗丝线缝合大瓣作为牵引线，用直角钳夹牵引线，将大瓣展开。在离瓣环约3mm处依次将切除大瓣小瓣及瓣下腱索，尽量保存小瓣的第三排腱索。最后用测瓣器测量瓣环大小，以决定所需人工心瓣号码。④缝合用20mm带支持垫双头针尼龙线作间断褥式缝合，自瓣环的房侧进针，由室侧出针，并立即自室侧向房侧缝入人工心瓣的缝合圈。⑤着床全部缝线(指褥式缝合法)整理拉直后，将人工瓣送入瓣环内，确认着床到位，打结固定人工瓣膜。⑥检查人工瓣关闭及开放功能。⑦心腔内吹入CO2，缝合房间隔切口并左房排气。⑧助手用吸引器由副操作孔将三尖瓣前交界向头侧牵拉暴露后瓣，行三尖瓣Kay法成形。⑨经升主动脉根部灌注针进行充分排气，开放升主动脉阻断钳复跳心脏，关闭右房切口，并行体外循环，继续复温至正常体温，血液动力学稳定后停止体外循环转机。⑩鱼精蛋白中和肝素，撤离周围股动静脉插管及上腔静脉插管，充分止血并点器械纱布后常规关胸，于观察孔置胸腔闭式引流管。
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 2 结果

 本组3例手术经过顺利，患者美容效果满意；1例因行三尖瓣成形术用吸引器暴露三尖瓣术时尖端损伤右室前壁至出血，中转前胸正中切口开胸手术止血成功。全组手术时间180-270min，平均222.5min；主动脉主断时间80-110min，平均96.25min；术中损失血量100-400ml，平均187.5ml；住院时间7-12d，平均8.5d。全组患者住院期间无死亡，均顺利出院。

 3 讨论

 目前胸腔镜心脏外科技术已经能够进行心脏外科领域里的大部分手术，它被认为是心脏外科领域里 一次重大的技术革命，是现代微创心脏外科的代表性手术.胸腔镜心脏手术又称为“钥匙孔”心脏手术，主要是指在胸腔镜下进行心脏疾病手术治疗，是最新迄今难度较高的胸腔镜下技术，是使用现代电视摄像技术和高科技手术器械装备，在胸壁打3个 “钥匙孔”，将手术器械从钥匙孔般大小的切口中进入，在电视影像监视辅助下完成胸腔内复杂的心脏外科手术，其本质是用“腔镜”做手术，这就等于将医生的眼睛伸到了病人的胸腔内进行手术操作[2]。
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 二尖瓣置换术是一种以人工瓣膜替换原有病变或者异常心脏瓣膜的胸心血管外科手术，是治疗严重二尖瓣病变(狭窄或关闭不全)的重要方法。传统二尖瓣置换手术需电锯劈开胸骨，胸廓损伤严重，创伤面积大、出血多，术后疼痛明显，有可能发生潜在的并发症，手术切口愈合后留有明显瘢痕，对患者造成一定程度的心理和生理负担。全胸腔镜二尖瓣置换手术切口为右胸3个小孔及右侧腹股沟小切口[3，4]，该手术患者创伤小，不切开胸骨，能满足现代人的美观需求，且术后疼痛轻，恢复快，手术安全，且可提高患者术后生存质量，目前临床应用正在逐步开展[5]。

 综上所述，开展全胸腔镜心脏二尖瓣置换+三尖瓣成形术需拥有高清晰的胸腔镜及特制手术操作器械，且手术者要有一定的常规开胸心脏手术的基础和处理各种意外情况的能力，手术团队素质要求高。同时严格把握腔镜二尖瓣置换手术适应症，二尖瓣钙化不能太严重，左房≥45mm，三尖瓣关闭不全轻-中度。术中各个环节手术配合必须准确到位，每个操作动作需规范化流程化，必须注意避免手术器械对正常组织的损伤，尤其是行三尖瓣成形术，因暴露欠佳及缝合操作的角度不理想，易损伤心脏组织，应用吸引器最好使用圆头吸引器。随着该技术的逐步开展，手术团队的磨合成长，全胸腔镜二尖瓣置换+三尖瓣成形术会更加安全可靠，且出血少，创伤小，住院时间短，美容效果好，值得临床推广。
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 参考文献

 [1] Torraeca L，IsmeaaoG，Alfiefi 0，et al.Totally endoscopic computer enhanced atrial septal defect closurein six patients[J].Ann Thorac Surg，2001，72(4)：1354-1357.

 [2] 陈海生，肖明第，程云阁，等.腔镜辅助微创二尖瓣置换术[J].胸心血管外科杂志，2005，21(2)：72-74.

 [3] 段大为，李彤，张文芳，等.电视胸腔镜微创体外循环心脏手术与常规手术方法比较[J].武警医学院学报，2009，18(5)：434-436.

 [4] 段大为，陈德凤，杜鹃，等.股动、静脉插管体外循环在电视胸腔镜心脏手术中的应用.中国胸心血管外科临床杂志[J].2005，12(4)：247-249.

 [5] 程云阁，王跃军，张泉，等.完全胸腔镜下体外循环心脏手术674例临床分析[J].中华外科杂志，2007，45(22)：1521-1523., 百拇医药(杨朝坤 罗永金 吴远林 沈长军 王徽 李泽伟 )

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