【关键词】 布鲁氏杆菌；风湿性心脏病

 【中图分类号】 R183.7 【文献标识码】 B

 1 病历摘要

 患者，男性，19岁，本地区牧区蒙古族高中学生。于2013年11月26日受凉后出现发热、大汗，全身大关节游走性疼痛伴肌痛；活动后心悸、气短、胸闷，夜间阵发性呼吸困难，尿少，纳差，极度乏力而入住我院心内科。入院查体：体温39.0摄氏度，脉搏116次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。全身皮肤、粘膜苍白，无黄染。双侧颈部颌下可触及数个肿大淋巴结。扁桃体无肿大。双侧颈主动脉搏动明显。双肺野可闻及细小水泡音。心尖搏动明显弥散，呈抬举样。叩诊心界向双侧扩大，效率116次/分，律齐，S1低钝，P2亢进。心尖部可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。主动脉瓣听诊部传导。毛细血管区可闻及Ⅲ级舒张期杂音，呈喷射状，向颈部传导，闻及叹气样杂音向心尖搏动征(+)，枪击音(+)。肝大右肋缘下1.5cm。压痛(+)。双下肢压痕(+)。大关节(骶髂、髋、膝)均有压痛，轻度肿胀，活动受限。肌肉触痛(+)。血常规：HGB 89g/L，WBC 4.6X109/L，分类：N60%，L40%。血沉35mm/h，类风湿因子、抗“O”、抗核抗体、肥达氏反应、荧光法密螺旋体抗吸附试验均为阴性。C3：113mg%，C4：47mg%，IgG：15.0g/L，IgA：2.3g/L，IgM：2.7g/L。心电图示：窦性心动过速，大致正常心电图。彩色多普勒心脏超声图：提示全心显著扩大，少量心包积液，右冠状瓣上见0.6X0.7cm强回声团，收缩期进入主动脉，舒张期进左心室流出道，主动脉还可见高速血流。胸部后前位相示：心脏呈普大型，心胸比例为0.6。肺血多，双肺感染。
, 百拇医药
 入院诊断：风湿热，风湿性心脏炎，主动脉瓣狭窄并关闭不全，二尖瓣关闭不全，合并亚急性细菌性心内膜炎，心衰II度，肺部感染。

 2 治疗

 按风湿性心脏病、心衰给予常规治疗：限盐、抗风湿、利尿、消炎。经上述治疗半个月，患者症状不缓解且加重。表现为持续发热，大汗，大关节痛肌痛剧烈。下肢活动严重受限。心悸，呼吸困难，端坐呼吸，咳少量红色及暗红色痰。尿少。发作性心前区压榨样疼痛，向左肩背部发散。查体：全身皮肤、粘膜苍白加重，发绀不明显，颈静脉怒张，双肺细小水泡音增多。心率120-130次/分，奔马律。心脏杂音无改变。肝脏增大，右缘肋下2.5cm可扪及，腰骶部、双下肢指压痕(++)。心电图示：胸导联V1、V2呈现QS型，S-T V1.2导联抬高0.2mv，S-T5下降0.05mv，考虑心肌有局限性坏死。心衰未纠正，加用西地兰0.4mg/d，静推，1周后仍未改善，此时分析患者症状不缓解，心衰进一步加重并出现心肌坏死的原因，可能是诊断有误，原发病未祛除所致。我院心内科进行一次全院会诊。被邀我科参加会诊，因我科经常收治布鲁氏杆菌病，因此采集病史时重点询问牲畜接触史。患者述2012年1月—2012年4月间曾接流产羊羔近几十只，一个月后无明显诱因出现持续高热，大汗，全身大关节及肌肉疼痛，右侧睾丸肿大疼痛，极度乏力、头痛、抑郁淡漠，纳差。当地牧区乡镇医生诊断为：“重感冒”。予白霉素1.0/d，静脉点滴7天，口服APC2片，3次/日，20天后症状稍缓解。以后反复发作数次，自服APC，未理会，未就医治疗。否认既往有游走性关节疼痛病病史，2011年9月高中入校体检，否认发现心脏杂音。胸部透视示：心肺未见异常。
, 百拇医药
 根据患者的生活环境，与流产羊羔的接触史及体格检查、辅助检查及发病以来的症状，考虑诊断为“地方性布鲁氏杆菌病，布鲁氏杆菌性心脏炎”。并立即行有关检查，结果：布氏杆菌凝集试验(+)，效价1：600，血培养布鲁氏杆菌强阳性，腰椎片示；腰骶椎融合。我科会诊后诊断：“布鲁氏杆菌病[1]，布鲁氏杆菌性心脏炎，主动脉瓣狭窄并关闭不全，心衰Ⅲ度”。转到感染科隔离治疗。并重新设计治疗方案：在原有纠正心衰措施基础上，应用链霉素1.0 bid im，多西环素0.1 bid po，利福平0.65 qd po，同时联合用保肝药物治疗。1周后患者发热、大汗、大关节疼痛、心悸气短逐渐减轻，心界缩小，心率78次/分，心脏杂音主动脉瓣区无变化，心尖区杂音消失；肝脏未触及，脾仍大。2周后症状进一步改善，下床活动，生活自理。复查心电图：V定1、2仍呈现QS型，S-T v1、2、5恢复至等电位线。彩色多普勒心脏超声示：主动脉瓣赘生物无改变，主动脉瓣区仍有异常血流信号。心脏各腔室均较前缩小。4周后因经济原因自动出院。跟患者出院交待：一个疗程为6周，休5-7天后再进行第2个疗程的治疗，患者这种情况至少2到3个疗程或者需要更长的一段时间，需要定期复查，根据病情调整治疗方案及疗程。
, 百拇医药
 3 误诊原因分析

 布病是一种全球性疾病，每年有近100个国家向世界卫生组织报告的病人超过50万例[2]。我国主要流行于新疆、西藏、黑龙江、吉林和内蒙古等牧区，但是各省均有病例发生。目前因防治措施有力，该病的感染率及发病率均呈现下降趋势。临床上较少见，而布鲁氏杆菌性心脏炎更为罕见，是误诊的重要原因之一。

 临床表现有时以某一症状和体征突出，被收治时被分散到各相关科室，专科医生知识局限，对本病特殊表现缺乏认识，经验不足，加之抗生素的滥用及菌体本身的变异，使其波状热的特征不典型[3-5]，对临床客观存在疑问未能追根究底，仅仅满足于常见病的诊断，片面强调了发热、游走性关节疼痛，心脏炎对风湿热的诊断价值也是误诊的原因。

 采集病史不全面，不详细，不严肃认真。尤其是本病例有明显地方性接触史及典型布病症状的存在，未能及时全面了解这个重要线索，也导致误诊的重要因素。
, 百拇医药
 参考文献

 [1] 贝政平.内科疾病诊断标准[M].北京：科学出版社，2001：1161-1162.

 [2] 柯伟民.布氏杆菌病[A].姚集鲁，杨绍基.传染病与寄生虫病[M].北京：科学技术文献出版社，2000：97.

 [3] 苏已拉其木格，布特格勒图.布鲁氏杆菌病误诊6例分析[J].中国误诊学杂志，2002，2(5)：668.

 [4] 周集体，关晓燕，曲媛媛，李昂，苟敏，艾芳芳.苯酚降解菌株GXY-1分离鉴定、降解及其粗酶特性研究[J].大连理工大学学报，2010，(3)：121-122.

 [5] 王淑娟，宋晓晖，孙成友，王伟涛，许金新，王志亮.规模化奶牛场布鲁氏杆菌病的诊断、净化、防控[J].中国畜牧杂志，2012，(22)：38-39., 百拇医药(王哈申其其格)

 参见：首页 > 医疗版 > 医学评论 > 误诊
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1004-8650/2014/11/181.htm