【摘 要】 规范的护理记录反映护理人员的工作态度和责任心，是保证护理记录质量的关键[1]。本文通过对传统的护理记录、表格式护理记录、电子表格护理记录的分析研究，归纳总结存在的突出问题，以质量监控手段制定相应的对策，以保证护理记录的完整性、有效性、真实性和文书质量，突出护理记录在护理过程中的重要意义。

 【关键词】 护理记录；量监控；研究

 【中图分类号】 R472 【文献标识码】 B

 护理记录是医疗病案中不可缺少的重要组成部分，是医院重要的档案资料。它记录了患者治疗、护理、心理指导、健康教育以及病情变化的过程，反映住院患者病情发生、发展全过程和护理人员临床实践的原始记录，也是教学、科研、卫生统计的重要资料。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是观察患者病情和解决患者问题的真实记录，是判断医疗事故进行技术鉴定的重要依据[2]。不论是重要文献，还是法律证据，都需要护理人员真实、客观、及时、准确、规范、整体的书写护理记录。在记录过程中，如何减少护理人员在病历书写中的缺陷，怎样进行标准化、制度化、规范化的护理记录质量管理，始终是病历管理者和护理管理工作人员探讨的重要课题[3]。
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 1 关于护理记录的基本概述

 护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。是临床护理工作重要组成部分。及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项护理记录的基本原则[4]。护理记录在护理过程中存在于每一个环节，如各种评估单、三测单、医嘱单、一般护理记录单、特护记录单、健康指导记录、输血过程观察记录单等。《医疗事故处理条例》第十条规定，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录单[5]。随着信息化社会的不断发展，为了更好地适应现实护理工作需要，由传统的护理记录到表格式护理记录而目前已发展到电子表格护理记录。

 2 不同模式护理记录中存在的护理质量问题

 2.1 据文献报道[6]传统护理记录质量问题

 2.1.1 时间记录不严谨 用药后有无反应的观察记录与执行医嘱时间相同。
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 2.1.2 医护记录相符性差 抢救用药时间、病人病情变化时间。

 2.1.3 护理记录不及时

 2.1.4 观察处理记录不完善 心房纤颤病人，静推西地兰前后无心率记录。

 2.1.5 基础护理记录有缺漏 需绝对卧床休息病人无休息指导记录，入院前带有压疮，入院后无压疮护理记录。

 2.1.6 分级护理记录执行不严格

 2.1.7 页面欠整洁，有刀刮涂改痕迹，字迹潦草，漏签字、错别字、医学术语不确切。

 2.2 据文献报道[7]表格式护理记录质量问题

 2.2.1 护理记录不规范 没有按表格设计要求填写，有漏项、涂改、缺项。
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 2.2.2 护理记录缺乏连贯性 患者病情变化、用药后需进一步观察，但以后的班次中无相关的记录内容。

 2.2.3 记录缺乏客观性 没有突出护理专业的特点，实施护理措施后，未能完全如实的记录。

 2.2.4 记录缺乏准确性，书写记录口语化，药品未用商品名。

 2.2.5 护理记录与医生的记录不符 病情描述、时间。

 2.2.6 记录过于简单 在观察病情或书写记录时抓不到重点。

 2.3 据文献报道[8]电子表格式护理记录质量问题

 2.3.1 仪器信息采集的起始时间设置不及时 患者的记录不能与护士的观察处置同步，过后进行补记。
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 2.3.2 黏贴记录模板未修改 记录内容千篇一律，不能体现患者的特点。患者突出的问题是什么，重点观察什么，给予什么样的处理，都不能描述得清楚。

 2.3.3 护理记录没有衔接，缺乏连续性

 2.3.4 不习惯使用护理记录模板 病情描述不全面语言不规范。

 2.3.5 记录缺乏及时性 不能体现患者病情的动态变化和医疗行为。

 2.4 每一次护理记录模式的改变，都能使护理记录质量有所提高，如：表格式护理记录，规范了记录内容，杜绝了传统记录的随意性[9]，缩短了护理记录时间[10]；电子表格式护理记录有效的避免了传统护理记录及表格式护理记录字迹潦草、涂改、语言不确切，不标准化、不规范，并突出了专科特点[11]，实行护理文件书写模板后各疾病护理记录单合格率显著提高[12]。
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 2.5 三种不同模式护理记录中存在共性质量监控问题

 2.5.1 护理记录缺乏真实性。

 2.5.2 护理记录缺乏连续性。

 2.5.3 护理记录主观判断多，缺乏客观性。

 2.5.4 护理记录不及时准确。虽然不断的进行护理文书书写规范，但是这些因素一直是护理文书书写的薄弱环节，直接影响护理文书书写质量，有些甚至是医疗举证的不良证据。例如：

 A、护理记录缺乏真实性：对患者的病情描述、用药后的观察，医护记录不一致；重要的时间护理记录与医生记录不统一，像抢救时间、用药时间、手术时间、死亡时间[13]；同一时间的生命体征医护记录的数据不一致[14]。这些都增加了患者及家属的疑问，易产生纠纷。记录内容与病情不符，如昏迷病人给予心理指导，人为导致法律漏洞，存在着举证不利的风险[15]。

 B、护理记录缺乏连续性，不完整：部分护士只做不写，对患者的整体护理过程缺乏记录，未按问题→措施→效果评价的程序进行记录[16]，一旦出现不良反应后，导致举证困难。如用降糖药物，体弱的患者服用退热剂后未写用药后的反应。腹痛患者未记录部位、性质。阳性检查结果未记录或记录了未写相应的治疗护理措施。上一班记录的事情，下一班无交代等。

 C、记录内容主观判断多，不客观：用语含糊不清，如生命体征平稳无具体的数值、阴道出血量不多、咳少量痰液、末梢血液循环好；指导按时翻身；告知康复知识。常常出现主观臆断的词语。, http://www.100md.com(刘丽萍) 第 1 2 页 下一页
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