【关键词】 急性心肌梗死；社区；误诊原因；解决办法
【中图分类号】 R542.2+2 【文献标识码】 B
1 病例摘要
患者男性，52岁。因疲乏无力、低热，胸闷2天来就诊。2天前，因劳累和饮酒过多感疲乏无力、低热，食欲不振，胸闷及心悸，自认为“感冒”而未引起重视。病人既往体健。病程中无恶心、呕吐，无呼吸困难。体检：体温38.4℃，脉搏90次/分，Bp 160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，肥胖体型，双肺呼吸音粗，心音低顿，各瓣膜区未闻及明显杂音，双下肢无水肿。血常规示：WBC 11.0×109/L，N：0.84，诊断“上呼吸道感染”，予以常规抗炎药治疗，无明显效果。5小时后出现心慌、乏力加重，遂作ECG，显示广泛前壁心肌梗死，立即予吸氧、阿司匹林片0.3g、NS100ml+硝酸甘油5mg静滴，同时心电监护。急呼患者家属及120，并让患者含服速效救心丸5粒。这时患者心电图突然显示为室颤，很快患者意识不清，心电图示一直线，立即予心肺复苏，保持呼吸道通畅，但因病情加重而死亡。
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2 讨论
急性心肌梗死是社区常见的内科急症之一，是因持久、严重急性心肌缺血引起部分心肌坏死，从而产生具有相当特征的临床症候群。本病起病快，病程凶险，由于部分病人症状不典型往往被误诊，延误治疗，造成严重后果。
误诊原因分析：社区中呼吸道疾病发病率比较高，本例有呼吸道的症状，如疲乏无力、低热、胸闷等，容易误诊为呼吸道疾病。此次病人就诊，只为病人进行了简单的查体和问诊，就考虑“上呼吸道感染”，进行治疗。病人既往体健，此次病人胸闷、心悸只认为是“上呼吸道感染”引起的，未引起重视，没有询问相关的病史，没有进行相关的检查。
社区医师对不典型心肌梗死缺乏认识，社区医师过度关注压榨样或濒死样胸痛而造成误诊。此外，社区医师心电图知识比较薄弱，有的医师不会心电图操作，有的医师不会心电图诊断，造成本病误诊的概率增高。也有一部分医师想动态观察心电图及心肌酶谱，病人不配合，也是造成误诊的重要原因。
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解决办法：社区收的病人多数是未分化问题，即患者有症状和体征，处于疾病早期阶段，有时难以确诊。本病例患者，52岁，胸闷，心悸，应警惕急性心肌梗死的可能，一定要进行细致的病史采集及心电图检查，必要时做18导联心电图，即常规12导心电图+V3R、V4R、V5R+ V7、V8、V9，密切观察QRS、ST—T动态变化，有条件的社区还可以做心电图的动态观察及肌钙蛋白，心肌酶及同工酶的检测，注意排除假性正常化和典型心电图延迟出现于起病后数日甚至一周等情况，一般可获得正常诊断。切不可凭借一次心电图无特征性而否定急性心肌梗死的可能。
同时加强社区医师的心电图培训，做到心电图会操作，常见社区疾病能做出相关心电图诊断，我校作为吉林地区唯一一所全科医师的培训基地，多年来有数以千计的全科医师在我校培训，通过培训走向了基层社区、乡村医疗岗位，担负起了全科医师的重任。在常年的培训过程中，我们不断探索培训和考核方法的改革。首先我校经过十几年对在职专科医生进行半脱产或业余函授性质的全科医生转型培训，发现转型学员整体人文素质低，“通科医疗”能力低，具体体现在以下方面：(1)学员学历普遍较低，部分学员求知欲望不强；(2)学员长期在基层卫生院工作，业务单一，通科能力有短板， (3)学员年龄、层次、要求参差不齐，教学较难统一。目前急于解决的关键的问题是全科医师普遍存在着一些难点基本技术问题。诸如全科医师们听理论课挺好，到实践时看到X线、心电、CT等影像资料时就不会应用，这个问题已成为培训过程中的颈瓶。
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社区卫生服务站一般无法进行PTCA，溶栓治疗及搭桥手术。因此应加强急性心梗院前急救培训：MONA。M：吗啡，O：吸氧，N：硝酸甘油，A：阿司匹林。注意紧急转诊以及和患者家属的解释，急性心梗随时可以危及生命，这点一定要解释清楚。掌握急性心肌梗死的社区转诊指征，对于可疑患者，立即进行心电图评价，对于心电图诊断有ST段抬高或T波改变，一定要重视。
总之，急性心肌梗死是社区常见的急症之一，只要遇到可疑的病人，对患者突然发生心衰、休克，上腹痛，牙痛，左上肢痛，面颊痛，下颌痛，晕厥，无论年龄大小，都要警惕急性心肌梗死的发生，一定做好详细的问诊及体格检查和常规的心电图检查。同时提高医师对不典型心肌梗死的临床症状及心电图异常改变的认识，对于适合转诊的病人，我们一定要及时转诊，以免患者发生危险。
参考文献
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