当前位置: 首页 期刊 《医药与保健》 201410 编号:13660607 我院79例住院患者跌倒的根本原因分析及对策(1) http://www.100md.com 2014年10月1日 第1页
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  【摘 要】 目的 分析住院患者发生跌倒的原因及特点，减少跌倒不良事件的发生。方法 采用根本原因分析法(RCA)分析跌倒发生的根本原因。结果 发生跌倒的主要因素与护士对跌倒因素评估能力不足、安全意识不强、防护措施不完善、相关培训不足等有关。结论 应从合理配置护理人力、对患者及陪护健康宣教、加强防跌倒的教育培训着手，鼓励患者参与安全隐患防范及报告，重视环境和设施安全，不断改进护理措施，从而减少跌倒事件的发生。

 【关键词】 住院患者；跌倒；原因分析；对策

 【中图分类号】 R471 【文献标识码】 A

 跌倒是指患者身体的任何部位(不包括双脚)意外“触及地面”或其他低于平面的物体[1]。住院期间患者跌倒往往导致骨折、软组织损伤和脑部伤害等，不但影响患者身心健康、增加患者的痛苦和负担，而且易引起医疗纠纷。在我国，跌倒位于住院护理不良事件前3位，是65岁以上老年人首位伤害死因[2]。因此，如何减少住院患者发生跌倒成为我院护理高度重视的问题。本文通过对某院2010年1月-2013年9月患者发生跌倒事件进行回顾性研究，分析跌倒发生的原因和高发因素，通过护理干预措施以达到控制和减少患者跌倒的发生。

 1 对象与方法

 1.1 研究对象 以我院2010年1月至2013年9月护理单元上报的住院患者跌倒事件79例为研究对象，其中女性31例，男性48例，年龄在42-89岁，以上病例有冠心病、脑卒中后遗症等原发病史。统计患者的原发病、跌倒原因、跌倒的时间和地点等。

 1.2 研究方法 采用根本原因分析法(Root Cause Analysis RCA)进行回顾性研究，RCA是一种回溯性的不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于对个人执行上的检讨[3] ......
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