【摘 要】 目的 探讨老年重症肺炎的临床特点和治疗效果。方法 对德州市人民医院2009年11月-2012年11月收治的老年重症肺炎患者30例的临床资料进行回顾性分析。结果 老年重症肺炎发病多在冬春季，临床表现不典型，可以肺外表现为首发症状，易发生低蛋白血症及电解质酸碱平衡紊乱。结论 对老年重症肺炎关键要早期诊断和及时治疗，才能提高治愈率，降低死亡率。

 【关键词】 重症肺炎；老年人；诊断；治疗

 【中图分类号】 R563.1 【文献标识码】 B

 我国已进入人口老龄化社会，肺炎是老年人最常见的感染性疾病，且老年人多数存在慢性基础性疾病，免疫功能低下，易发生重症肺炎，预后极差，死亡率高。为探讨老年重症肺炎的临床特点及防治，对我院20008年11月-2012年11月住院确诊的30例老年重症肺炎患者的临床资料进行回顾性分析。

 1 资料与方法
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 1.1 一般资料 选择2009年11月-2012年11月我院收治的老年重症肺炎患者30例，男19例，女11例，年龄66-90岁，平均72.6岁。

 1.2 存在基础疾病 30例均有慢性疾病，慢性阻塞性肺病9例，糖尿病5例，高血压病15例，冠心病9例，脑血管病5例，肺恶性肿瘤3例。

 1.3 临床表现 咳嗽、咳痰伴胸痛17例，不同程度发热、嗜睡、精神萎靡13例，食欲不振、恶心、呕吐11例，意识障碍7例，少尿6例，低血压休克1例。

 1.4 实验室及影像学检查 30例中白细胞升高15例，中性粒细胞升高23例，血沉增快22例，C-反应蛋白浓度升高17例。低钠血症13例，最低97mmol/L，低钾血症8例，最低2.1mmol/L，低蛋白血症12例，最低16g/L。血气分析提示II型呼吸衰竭18例，I型呼吸衰竭6例。胸部X线及双肺CT检查显示片状、斑片状浸润性阴影19例，间质性病变4例，伴有胸腔积液3例，阻塞性肺炎1例。
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 1.5 病原学检查 留取合格的痰标本进行痰液分析。痰培养检出革兰氏阴性杆菌17例，其中以肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏菌多见，铜绿假单胞菌、不动杆菌次之。革兰氏阳性球菌6例，为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌。检出霉菌5例，为酵母样菌、白色念珠菌、曲霉菌。6例患者检出2种致病菌，1例患者检出3种致病菌。

 1.6 治疗 30例患者均给予一般治疗，如卧床休息、吸氧、祛痰、平喘及保持呼吸道通畅，纠正水、电解质紊乱，改善循环，防治应激性溃疡，营养支持等。同时积极给予根据高敏抗生素控制感染，再根据痰培养及药敏结果调整应用。改善毛细血管通透性，严格控制液体量，提高胶体渗透压。如合并呼吸衰竭及急性呼吸窘迫综合症，宜严格掌握呼吸机辅助呼吸适应证，尽早给予机械通气。

 2 结果

 30例患者中13例予以气管插管机械通气进行治疗，11例成功脱机。22例治愈，8例死亡，死亡率26.7%。
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 3 讨论

 3.1 老年重症肺炎是临床上常见的急危重症之一，具有发病率高、起病隐匿、死亡率高的特点。由于老年人免疫功能减退，全身及呼吸道的防御功能衰退，易发生肺炎，而老年患者肺活动受限，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物粘稠，易形成痰栓，加重诊治困难。由于目前普通肺炎患者多因各种原因不及时就医或者院外治疗不得当而延误最佳治疗时机，也是最终出现病死率高的原因之一。

 3.2 老年患者多存在基础疾病，使老年肺炎起病隐匿，临床表现不明显或不典型，致诊治困难[1]，特别是呼吸道症状表现不突出，首发症状可表现为精神萎靡、意识障碍、食欲减退、恶心、呕吐等。易掩盖呼吸道病情，这提示我们及早行X线胸片检查，必要时肺部CT检查，血气分析等检查，以免漏诊，延误治疗。实验室检查血白细胞可正常或升高不明显，，但中性粒细胞均升高，血沉、C反应蛋白多有升高。多有电解质紊乱，以低钾、低钠血症为主。与老年人进食少，感染后摄入不足、呕吐、腹泻、出汗等有关。老年重症肺炎患者易合并多重细菌感染，长期住院患者继发耐药的革兰氏阴性杆菌及真菌感染的机会更大[2]。本组死亡病例中，主要以革兰氏阴性菌检出率最高，多为两种细菌并存。
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 3.3 早期诊断，早期支持治疗和有效的抗生素应用是最好的措施。早期明确诊断，采取重锤猛击策略。选用广谱的、杀菌力强的抗生素，注意存在二重感染的危险因素，必要时联合用药。密切追踪痰培养结果，及时降阶梯治疗[3]。由于老年人在感染和药代动力学方面的特点，在经验性选用抗菌药物时必须考虑包括患者、致病菌和药物三方面因素。对患者免疫状态、基础疾病、临床表现等情况全面评估，考虑患者是否存在某些特殊病原菌感染的危险因素，最后在选择药物时要特别考虑老年人对药物的耐受性，要求所选的药物有良好的抗菌活性、较低的细菌耐药性、最佳的药代动力学和药效学特征、较低不良反应发生率。并据此选用合适的药物并确定合适剂量、给药途径和疗程。药物剂量应根据患者的体重和内生肌酐清除率来调整。

 3.4 老年重症肺炎往往存在多种慢性基础疾病，脏器功能减退，药物使用受限，加之老年人咳嗽无力，排痰不畅，感染控制不理想，易出现呼吸衰竭，可引起多脏器功能衰竭，预后差。针对这些易发因素，予以改变体位、翻身拍背、吸痰、雾化等干预性措施，对清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，避免痰栓形成，具有重要意义。
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 老年重症肺炎患者治疗见效慢，易产生多脏器功能衰竭，但若能及时有效治疗，能明显改善患者预后。随着社会老龄化的发展，临床上对老年重症肺炎患者应早发现、早期综合治疗才能提高治愈率，降低死亡率。

 参考文献

 [1] 朱元钰，陈文彬.呼吸病学[M].北京：人民卫生出版社，2002：1444-1446.

 [2] 于润江.高龄患者难治性细菌性呼吸道感染的对策.中华结核和呼吸杂志，2001，24(6)：335-338.

 [3] 李永华，厉为良，杨玉波.老年重症肺炎降阶梯治疗对预后的影响[J].中华实用诊断与治疗杂志，2008(12)：956-957., http://www.100md.com(徐晶)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1004-8650/2014/09/36.htm