[摘 要]目的 探讨胃癌患者术后留置鼻肠管(NJT) 给予早期肠内营养结合TPN诊治的意义.方法 对17例胃癌手术的病人，术中NJT留置，术后早期给予肠内营养液同时TPN治疗。结果 病人均能顺利置入NJT，术后早期开展肠内营养，胃肠功能恢复良好，无明显并发症发生。结论 胃癌患者术后围手术期合理应用肠内、肠外营养支持对胃癌术后病人减少并发症，促进恢复有一定的作用。胃癌患者早期作肠内营养，可促使病人尽早、顺利康复。NJT留置肠内营养结合全胃肠营养(TPN)，更为经济有效。

 关键词：早期肠内营养 鼻肠管(NJT) 全胃肠外营养(TPN)

 中图分类号：R735.2 文献标示码：B 文章编号：1005-0019(2008)4-0002-03

 创伤及大手术术后营养支持的重要性，近年来已日益被外科医生所认识，应用也日益广泛。胃癌患者常有不同程度的营养不良和免疫功能低下，围手术期合理应用肠内、肠外营养支持对胃癌术后病人减少并发症，促进恢复有一定的作用。笔者对17例胃癌术后患者采取了术后早期肠内营养结合TPN营养支持的组合方法，治疗期间营养不良得到改善，从而缩短了住院天数，节省了费用。
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 1 资料和方法

 1.1 一般资料

 2005年9月～2007年7月住院手术病人17例，男11例，女6例；年龄41～76岁，平均56岁；其中近端胃癌8例，远端胃癌 6例，全胃癌3例。术前均有不同程度营养不良状况，经纠正后，行手术治疗，均为术中置入鼻肠管。

 1.2 方法

 1.2.1 术中置管方法：不论采用何种术式行食管与胃或空肠吻合，胃与十二指肠吻合，后壁吻合完成后，术中可由巡回护士或麻醉师取出NJT蘸石蜡油少许，连同导引钢丝一并沿原留置胃管之鼻孔轻轻插入，由于系顺鼻胃管下行，一般困难不大，至消化道吻合口处，即由术者持NJT 经由十二指肠至屈氏韧带下或直接置入至吻合口以远约20cm 处，随即由护士向管腔内注入生理盐水10ml ，导引钢丝乃与管壁分离，能轻松拔出，NJT与胃管分别固定，术者随即完成吻合口前壁之缝合，结束手术。我们所选用的ENTRIFLEX管，即双通鼻饲引流管是一种新型肠道管，其材料是一种辐射透不过的聚氨酯，管腔内和管芯顶端涂有防水材料，连接管是一种带色条形码的柔软管道。常用的型号有两种，长度分别为109cm和140cm。
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 1.2.2 术后早期肠内营养结合TPN治疗方法：营养支持的方法：(1)EN 应用肠内营养制剂为本院营养室配制的肠内菅养液。病例最早于术后次晨(约18 h) 即开始经NJT 给予肠内营养。首日上午应用温开水，观察患者是否有不适反应及腹部体征。如无异常，下午开始给予安素粉(整蛋白型肠内营养粉剂)〔每100克粉含蛋白质15.9g，脂肪15.9g，碳水化合物60.7g，矿物质2.5g，能量为450 kcal L-1(1 kcal= 4.184kJ)〕经加温后均匀缓慢滴入，初速为60 ml h -1，以后逐日增加，安素粉营养液总量亦增加至1～1.5L，每天可供最大热量为1 000～1 500 kcal，一般应用7--10d。通过鼻肠管不但可以补充能量，还可以补充离子，多种维生素，如补达秀(氯化钾缓释片)、葡萄糖酸钙口服液、盐溶液等；及给予膳食纤维，如胡萝卜汁，各种水果汁；鸡汤、鱼汤等经过过滤处理后亦可通过鼻肠管输入。这样完全可通过鼻肠管输入满足患者每天的营养需要量。鼻胃管则多于术后2～3 d 肠道排气或排便、胃液量减少后先行拔除。(2)术后1-4天给予TPN治疗，每天提供热氮比为(115.7士丑4.3)：，总氮量为(14.4±2.3g l-d- )，糖脂比平均值为 779：471，糖 胰岛素比为5.2：l，热量来自葡萄糖和脂肪乳的供能，氮源主要来源20%浓度的氨基酸(绿支安)，同时加用安达美、水乐维他 (水溶性维生素)、维他利匹特 (脂溶性维生索 )各10ml，再根据患者的血电解质补充相应的氯化钾、钙、镁等微量元素，并酌情加入格列福斯保证维生索和微量元素的需要，经中心静脉输注，术后5天左右停止TPN，以肠内营养为主，适量补液。
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 2 结果

 17例均未发生因NJT留置而引起的并发症，1例因EN后腹胀明显未能继续滴注而于手术后第3天拔除外，其余16例均能顺利完成滴注，且多于术后第1～3天排气第7～10天拔管后开始经口进食。出院前所测营养评定指标如体重、血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白，生化指标AKP、凝血酶原时间、胆红素、尿素氮、肌酐、血糖及电解质、与入院时比较，血总蛋白、白蛋白均见增高，血红蛋白亦有增高，血生化指标无明显改变，而免疫指标多略有升高，所有病例恢复良好，切口均Ⅰ期愈合，未发生腹泻、呼吸道严重感染、胃肠道反流及吸入性肺炎，亦未发生鼻咽部糜烂溃疡等情况。且与同病种患者相比，EN结合TPN患者住院费用在18，000～20，000元左右，与单纯TPN患者相比费用降低5，000～7，000元不等；平均术后住院天数在10天左右，比单纯TPN患者相比缩短4～6天。

 3 讨论

 3.1 营养支持是指经消化道内或以外的途径为患者提供各种营养物质，达到预防和纠正营养不良的目的，同时增强患者的耐受性，促进康复。癌症病人术前的营养状况目前已作为手术的风险因素受到了医生的重视，而有研究表明，有83%的胃癌病人术前体重下降超过10kg [1]。术前产生的应激反应引起高代谢、组织分解和蛋白质丢失而导致体重下降、疲乏及器官功能障碍，术后又不能早期进食，能量摄入减少，从而使体重进一步下降。术后机体因应激而处于高分解状态，机体的蛋白质净分解大于净合成，机体处于更加严重的负氮平衡 。因此围手术期仅进行常规补液是不够的，术后合理的营养支持及代谢调理的应用是综合治疗的重要手段之一。其原则一方面有效地改善患者的营养状态，另一方面尽可能减少对肿瘤生长的刺激。近来研究表明长期TPN支持会使胃肠粘膜得不到食物和消化液的刺激，不能获取足够的营养底物，可造成粘膜萎缩变薄，屏障功能削弱，是引起细菌移位、触发多系统器官功能衰竭(MSOF)的主要原因[2]。患者术后长时间禁食时，肠黏膜发生萎缩，肠通透性异常，肠道菌群异位。肠内营养支持能减低高分解代谢，促进肠蠕动功能的恢复，促使胃肠道激素的分泌，改善肠黏膜的屏障功能，防止肠道细菌的异位，有利于蛋白黏膜的屏障功能，防止肠道细菌的异位，有利于蛋白质合成和代谢调节，改善机体的营养状况。此外，肠内营养支持能有效地维护肠黏膜免疫屏障作用，有效地调节急性反应，减少内毒素诱发的炎性因子和细胞因子的链锁反应，使组织器官损伤减轻，在对机体共生菌群、黏膜细胞及黏膜与肠道相关样淋巴组织间的相互作用中起着重要作用。对维护机体的免疫功能，预防感染等有着不可代替的作用[3]。
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 3.2 通过消化道内途径提供营养物质称为肠内营养(enter- al nutrition，EN)。肠 内营养因操作方便，经济、安全、有效，现在被普遍认同。有研究证实，早期应用 EN能减少肠源性感染的发生，增加肠粘膜的局部营养，还可以刺激肠蠕动、肠粘膜细胞生长和胃肠激素分泌的作用[4]。但肿瘤引起的负氮平衡和清蛋白合成减少，并不因为摄人增加和营养支持而得 到完全逆转。而临床实际应用中，过早给予肠内营养会导致腹胀、腹泻、呕吐等不适，影响治疗，更会加重生理功能的紊乱。有研究证实，缺乏肠内营养会导致肠粘膜尤其是结肠萎缩，为微生物移位和全身感染创造条件[5]。因此 EN应循序渐进，逐渐适应。本组病例16例患者均可耐受早期肠内营养，有8例出现腹胀6例出现大便次数增多，但均能在调整滴速和服用收敛止泻剂后得到缓解，肛门排气时间较单纯TPN治疗明显提前。术后早期应用肠内营养能促进胃肠蠕动，增加蛋白合成，加速吻合口的愈合；有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，预防肠道菌群失调，从而减少感染和应激性胃肠出血的发生，(采取阶段性营养支持组合的方法过渡，相辅相成、循序渐进，既保证了能量补充，又缩短了禁食期，并能尽快地过渡到口服饮食，促进患者早日康复。
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 结合以上分析，胃部手术患者术后早期开展肠内营养，同时结合全胃肠外营养(TPN)，能大大减少器官损伤，感染，应激性溃疡等并发症的发生机率，且安全，有效，价廉，尤其适合贫困地区的患者使用。基于目前患者数量有限，及地区贫困，患者对于此项技术应用认识不足，开展例数少，远期疗效及预后还有待于进一步对比、探讨及研究。

 参考文献

 [1] 何家军，汪志伟.胃癌围手术期人体组成变化的研究[J].肠内与肠外营养，2004，1l(1)：39～41.

 [2] Reynolds JV ，Zhang S ，Thom AK，et al . Arginine ，protein malnutrition and cancer[J].J Surg Res ，1988 ，29 ：5132517.

 [3] 赵允君，李维勤，王新涛，等.不同营养支持及手术应激对肠道粘膜免疫功能的影响[J].肠外与肠内营养，2003 ，10(3) ：136.

 [4] 邹忠东.早期肠内营养对胃癌术后的影响[J].肠外与肠内营养，2005，12(4)：213～214.

 [5] M cGowan I，chalmers A，Smith GR，et al，Advances in mueosal immuno Logy[J].Gastroenteral Clin N Am，1997，26：145～150., http://www.100md.com(尚 悦 姜 军)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1004-7484/2008/04/02.htm