中图分类号：R734.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)06-0232-02

 肺癌是临床最为常见的疾病之一。容易经血性转移，但是当肺癌的呼吸系统症状缺如或不明显，而以骨转移为首发表现，影像特征又不典型时，易误诊为骨髓炎或原发性恶性骨肿瘤。在我10几年的临床工作中就遇到过多个类似的病例，现拿出比较有代表性的4个病例分析一下，与各位同道共勉。

 1 病例资料

 例 1.男 49岁。右前臂疼痛10天，夜间明显，X线平片示右尺骨中段0.5x0.3cm皮质不规则破坏，边缘模糊，无硬化边缘，皮质旁少许骨膜反应，局部软组织肿胀。印象诊断：右尺骨骨髓炎。抗炎治疗两周局部疼痛加重。二次摄片骨破坏范围扩大，骨皮质及髓腔内呈虫蚀样破坏。诊断为原发性恶性骨肿瘤。行右前臂截肢术。术后病理:腺癌骨转移。术后两周，患者咳嗽，咯痰，痰中带血丝。x胸片及CT示右上肺5x7cm大小肿块，边缘锐利，成分叶状。诊断为右肺周围型肺癌。支气管纤维镜检查为肺腺癌。确诊为有肺癌右尺骨转移癌。
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 例 2.男62岁。右小腿隐痛20天。X片示右胫骨中段髓腔内0.5x1.0cmd的溶骨性骨质破坏，无硬化边，无骨膜反应。上级医院核素扫描：局部核素有聚集。ESR 20/1h,ALP 75IU/L.胸透心肺未见异常。诊断为：“右胫骨骨髓炎”。入院行脓肿清除术，病理报告为腺癌骨转移。可能来源于肺。始怕胸部X线胸片，报告称：右上纵膈略宽，边缘欠清、毛糙，右肺门影增大变浓两肺无殊。双肺CT示右上肺胸椎旁与纵膈影重叠处有一3.0x4.0cm大小的类圆形肿块，密度高有分叶。纵膈淋巴结肿大。支气管纤维镜刷检报告为右肺腺癌。遂改诊为右上肺腺癌右胫骨骨转移。、例 3.男，53岁。 右髋部疼痛半月，疼痛剧烈。X线示：右髂骨翼见不规则斑点状骨质破坏及骨质增生。拟诊为右髂骨骨髓炎。抗炎治疗两月，两次复查摄片均显示病灶范围扩大，提示为原发性恶性骨肿瘤。拟准备手术治疗。术前摄胸片显示右肺炎变不除外阻塞所致，遂行双肺CT显示右肺心影后脊柱旁3.0x2.9cm的肿块，呈分叶状，纵膈淋巴结肿大，右肺下叶大面积阻塞性炎变。骨活检为鳞癌。痰中检出鳞癌细胞。诊断为右下肺鳞癌右髂骨转移。
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 例 4.女，66岁。右上臂疼痛月余。X线片显示左肱骨上段3.5cm长的不规则骨质破坏区，皮质及髓腔均受累，皮质旁少许骨膜反应，局部软组织肿胀。拟诊为骨髓炎。X。线检查显示，左肺门影增浓，左上肺片状模糊影。抗炎两周后，左上肺炎症有所吸收，但是左肱骨上段骨质破坏区扩大，遂诊断为左肱骨原发性恶性骨肿瘤。术中快速切片病理诊断为腺癌骨转移。术后支气管纤维镜刷检报告为左上肺腺癌。诊断为左上肺腺癌左肱骨转移。

 2 讨论

 2.1本组病例误诊原因：(1)对肺癌骨转移X线表现缺乏认识。肺癌骨转移的X线表现可表现为多样化，早期骨质及髓腔局限性破坏，或骨质增生与骨质破坏混合存在，易与骨髓炎混淆。发展到后期，骨质广泛性破坏，软组织肿块形成，又酷似原发性恶性骨肿瘤，如例.3例 4.。(2)思维局限，知识面狭窄，墨守陈规，靠经验武断。如例1.例2.按传统观念认为膝、肘关节以下骨转移少见，而不去给病人做全面细致的系统检查，从而导致误诊。(3)对肺癌骨转移警惕性不高。其实有些肺癌，如腺癌及未分化癌的早期即可有远处的骨转移已经有很多文献做出了非常具体的统计，肺癌骨转移尸检阳性率可达27%以上。还有的专家强调，凡是遇到原发部位不明的远隔转移癌(如骨转移)，应仔细检查有无肺癌的可能。例 1.如术前做常规胸透，就可做出肺癌骨转移的诊断。但是有些肺癌，如纵膈型肺癌或隐匿性肺癌，胸片往往在肺野内未见明显肿块，就应及早的做肺部CT或支气管纤维镜刷检。我们都知道CT为横断面成像，能够比较清晰的显示位于脊柱前方的或纵膈重叠区内较小肿块影。如例 2及例3均经CT发现肿块而确诊。支气管显微镜检查及痰检可确定肺癌的病理类型。(4)忽略了临床症状。本组的4个病例均有持续疼痛且进行性加重，甚至是剧烈疼痛。当然骨髓炎的疼痛也是很严重的。(5)没有及时活检。本组4例均以骨破坏为主，如能早期活检就可避免误诊误治。
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 2.2本组比例骨破坏成溶骨性的3例，混合型的1例。最初均诊断为骨髓炎，我们认为以下几点有助于两者的鉴别。(1)骨髓炎，以儿童、青年多见，病灶范围广泛。而骨转移瘤老年人多见，早期可单骨局限性破坏，后期可多骨受累。(2)骨髓炎局部炎症症状明显，而骨转移常有局部及全身症状。(3)骨髓炎，骨皮质及髓腔多同时受累破坏，并有多量骨膜反应。而骨转移早期仅为单独的骨皮质及髓腔孤立性破坏，骨膜反应轻微。

 骨转移与骨的原发骨肿瘤鉴别较难。后者可有如下特点：(1)各年龄组均可发病。(2)局部形成的软组织块大，境界不清，肿块内可形成瘤骨。(3)骨破坏发展迅速，骨膜可中断，形成“袖口征”。(4) 可发生远处转移。等等。

 总之，对局限性骨质破坏或合并增生的病例，年龄大于45岁，应首先排除转移性骨肿瘤，尤其是肺癌骨转移的可能。术前应详细询问病史，综合临床各项检查资料争取及早明确诊断，以免造成误诊误治。希望大家慎之又慎。, 百拇医药(关健)
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