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  中图分类号：R657.4 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)06-0205-02

 胆囊切除术是胆道外科常用的手术。分顺行性(由胆囊管开始)切除和逆行性(由胆囊底部开始)切除两种。顺行性胆囊切除，出血较少，手术简便，应优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性切除法为宜。有时则需两者结合进行。胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内。

 胆道系统疾病在我国较为常见，因各种原因所致再次手术治疗者常见。

 1 对象与方法

 1.1研究对象

 选择2009年2月至2010年12月我院普外科收治的患者51例，其中男30例，女21例，年龄32～79岁，平均55.5岁，首次手术行胆囊切除者20例，胆总管切开取石者15例，胆囊切除，胆总管十二指肠吻合者9例，胆囊造瘘者7例。

 1.2方法

 对我院2009年2月至2010年12月入院患者51例，均施行胆道再次手术临床资料进行回顾行性分析。

 结果

 表1 51例患者胆道切除术的治疗结果

 例数胆总管

 (%)胆囊

 (%)胆总管十二指肠吻合(%)胆总管空肠roux-en-Y吻合(%)

 5122(43.13)7(13.73)12(23.53)10(19.61)

 本组51例患者患者中，再次手术为胆总管切开取石者22例，原因均为首次胆囊切除术后，原发性肝外胆管结石；胆囊切除者7例，原因是首次手术为胆囊造瘘术后胆囊结石形成；胆总管十二指肠吻合者12例，原因为首次手术为胆总管切开取石术后胆管狭窄；胆总管空肠roux-en-Y吻合者10例，原因为首次手术为胆总管切开取石术后胆管狭窄者3例，胆总管十二指肠吻合术后吻合口狭窄者7例。

 3 讨论

 胆道再次手术，不论其在技术的复杂程度、手术范围、手术后并发症和病人全身情况等方面均属于重大和高危的手术，再次手术务必要较有效的解决问题，否则二次手术将给随后的手术造成更大的困难 ，不少病人因而发生彻底清除结石处理好胆管狭窄，建立通畅的引流，并避免胆汁性肝硬化和肝功能衰竭。

 胆道再次手术的原因，分析本组51例患者患者中，有首次胆囊切除术后，原发性肝外胆管结石者，首次手术为胆囊造瘘术后胆囊结石形成者，首次手术为胆总管切开取石术后胆管狭窄者；首次手术为胆总管切开取石术后胆管狭窄者，胆总管十二指肠吻合术后吻合口狭窄者。也有报道[1]化脓性胆管炎及其并发症是再次手术的直接原因，凡上次手术未能消除引起胆管炎的各种情况均可因胆管炎再次发作或原炎症不退而再次手术。

 切口的选择的体会，如原切口为斜切口，再次手术多选择直切口，原切口为直切口的再次手术选用斜切口。术中应注意粘连越多的部位，越不能用钝性分离，否则必然会向阻力最小的方向分破至肠腔内，若手术过程中发现肠壁浆肌层撕破或有粘膜穿孔时，应将其妥为修复，否则，由于手术的不断牵拉、缺口将越来越大，致肠内容物流出引起刀口感染。分离肝脏与肠管之间的粘连时 应靠近肝脏，宁可将肝被膜分破，亦勿伤及肠壁。

 对手术中显露肝十二指肠韧带内的胆总管的体会，分离出胆总管是再次手术的关键步骤，亦是再次手术必须完成的步骤，分离胆总管我们常用三种方式 ①由肝缘向下分离至胆总管。②由小网膜囊向右剥离至肝十二指肠韧带 ,勿伤及肝十二指肠韧带内的肝动脉及门静脉，也可以打开小网膜囊扪及肝十二指肠韧带内的肝动脉，肝动脉右侧即是胆总管。③掀开胃，由胃幽门解剖十二指肠旁，由十二指肠旁胆总管下段向肝门处游离胆总管。三种方法不一而足应单纯或联合应用[2]。

 参考文献

 [1]张书俊 ......