中图分类号：R373.3 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)06-0096-03

 近年来随着广谱抗生素，免疫抑制剂和糖皮质激素的广泛应用，新型隐球菌脑炎的发病率明显呈上升趋势，仅去年1年我科就确诊4例。但是，隐球菌脑炎临床表现复杂，缺乏特异性，在临床上极易误诊。因此早期确诊是提高本病治愈率、降低死亡率的关键。现将我院近年来确诊的7例隐球菌脑炎患儿的诊治特点做一总结。

 1 临床资料

 1.1 一般资料

 男5例，女2例；年龄2~7岁，平均年龄5岁；入院前病程20天~46天，平均32天；入院后曾诊断结脑5例，病脑1例，首次就诊即确诊为隐脑1例。诱发因素：长期应用抗生素一个月以上3例；病前有鸽子接触史者1例，面部真菌性皮炎1例。其他2例无名确诱因，也无其他基础疾病。
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 1.2 临床表现

 7例均有长期不规则发热和进行性加重的头痛；呕吐5例；抽搐4例；精神差，烦躁不安6例；意识障碍6例，其中嗜睡1例，浅昏迷3例，昏迷2例；视物模糊2例；单眼外展受限1例，单眼失明1例；瞳孔不等大2例；偏瘫2例；锥体束征阳性4例；

 1.3 脑脊液改变

 7例全部做脑脊液检查。脑脊液压力全部升高，喷出测压管3例。外观均为无色透明，白细胞(0.035~0.769)×109/L,蛋白(0.59～1.36)g/L，平均0.84g/L,糖(0.6～2.0)mmol/L，平均1.29mmol/L，氯化物(113～121)mmol/L，平均116.2mmol/L。1例首次脑脊液墨汁染色即发现隐球菌，其余均经2～4次反复墨汁染色检查才确诊。脑脊液培养6例中找到隐球菌者4例。血培养3例找到隐球菌者1例。

 1.4 头颅影像学检查
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 7例做头颅CT/MRI检查：脑积水(交通性脑积水)3例，大片状低密度灶1例，正常1例，点状低密度灶2例。2例胸片或肺CT提示肺门致密影和一侧肺部中上肺野片状高密度影。

 1.5 治疗

 所有患儿均给与抗真菌治疗：二性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶联合治疗。同时配合鞘内注射二性霉素B，以及降颅压和营养脑细胞等对症治疗。二性霉素B剂量从0.1mg/(kg.d)开始逐渐增加至1.0mg/(kg.d)，疗程总剂量最大达到3.5g(175mg/kg)；5-氟胞嘧啶100～150mg/(kg.d)，3次/d；氟康唑3～5mg/(kg.d)，2次/d。鞘注二性霉素B剂量从0.025mg/次始逐渐加量至0.5mg～0.7mg/次，1次/隔日，其中1例患者共鞘注42次，脑脊液才完全缓解。7例中1例因经济困难放弃治疗，治愈3例，好转2例，死亡1例。平均住院天数56天。

 2 讨论
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 新型隐球菌脑炎是中枢神经系统的一种真菌感染，其病理改变主要是吞噬细胞反应[1]。表现为浆液性脑膜脑炎，起病隐匿，临床表现复杂多样，早期症状不典型，极易发生误诊和漏诊。本文报道的7例只有1例是首次确诊，其余均被误诊为结脑和病脑。但隐球菌脑炎患者的一个重要症状是长期不规则发热和进行性加重的头痛，临床上遇到这类病人应高度警惕，尤其是长期应用抗生素者和/或有鸽粪接触史者。本文7例病人全部伴有头痛、发热和颅内压增高。但本病初期症状不典型，极易误诊为结核性脑膜炎或病脑，同时有些病人早期没有神经系统症状时更易误诊为其他疾病，本文7例误诊为结脑5例，其中1例患者在疾病初期仅表现为长期发热，咳嗽，肺部有阴影，诊断为大叶性肺炎，在不同医院治疗近2个月，迁延不愈，3个月后出现进行性加重的头痛和意识障碍，入院后首次腰穿后仍诊断为结脑，抗痨治疗无效，复查脑脊液做墨汁染色和脑脊液培养及血培养均发现隐球菌，最后诊断为隐球菌脑炎、隐球菌肺炎，该患儿头颅MRI检查已有交通性脑积水，已错过了最佳治疗时机。隐球菌脑炎的临床表现和脑脊液检查在没有病原学检查之前与结脑确实难以区别，但在各种真菌性脑膜炎中通过脑脊液最易找到病原菌的就是隐球菌脑膜炎[2]，因此，这就要求临床医生头脑中始终有一根弦，凡遇到长期发热、头痛、呕吐病人在做脑脊液检查时一定要做病原学检查，尤其是墨汁染色简便易行，必要时要反复检查避免漏诊。而且要仔细询问病史，如是否有鸽粪接触史，是否有长期应用抗生素病史，尤其是对免疫功能低下和营养不良者更应高度注意。临床为减少误诊和漏诊应注意以下几点：(1)临床医生要认识和重视本病，有以下情况者应警惕本病①疑为结脑而抗痨治疗无效；②脑脊液中糖和氯化物愈来愈降低，尤糖降低较结脑更为显著，恶性颅高压者；③怀疑颅内占位性病变，而影象学不支持，并有长期发热者。(2)反复多次检查脑脊液。因隐球菌脑膜炎57%～74%的病例脑脊液墨汁染色可呈阳性 [3]，故1次脑脊液检查阴性不能排除诊断，随着检查次数的增多，阳性率随之增加，因此反复多次检查是减少误诊漏诊的一个关键因素。(3)多种方法检测病原菌，如墨汁染色、脑脊液培养和血培养，免疫学检测。文献报道95%的病例经1～2周可培养出隐球菌，92%的病例免疫学检查可呈阳性[3]。
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 隐球菌脑炎如不治疗几乎全部死亡，经适当治疗，病死率可降至25%，重症病人往往留有脑积水，视神经萎缩及性格异常等后遗症[4]。目前治疗隐球菌脑炎的药物主要是二性霉素B、氟康唑、及5-氟胞嘧啶。二性霉素B的治疗必须长疗程，足剂量，必要时鞘内注射。联合治疗，可提高疗效，减少药物的毒副作用。二性霉素B治疗的疗程因人而异，对药物敏感者，脑脊液检查及墨汁染色很快正常者，疗程可适当短。本文报道7例中正规治疗的5例病初均给予联合治疗，其中4例是3种药物联合治疗，1例为二性霉素B和5-氟胞嘧啶联合治疗，其中最短疗程为2个月，最长疗程为5个月，1例患者二性霉素B疗程总剂量达到2.75g，达110mg/kg，同时该例患者鞘注二性霉素B次数达28次，鞘注剂量达到0.7mg/次，脑脊液多次墨汁染色才转阴。在治疗中我们观察到绝大多数病人在开始静滴二性霉素B时均有不良反应发生，主要是寒战、高热，给予相应处理后均能继续应用，而且随着剂量逐渐加大，副作用越来越轻，到最后即使给予最大剂量时不给抗组胺药或肾上腺皮质激素也没有不良反应的发生。另外，对内科治疗无效的脑积水患者，应考虑行侧脑室引流术，减少对脑组织的压迫，提高患者的生活质量。本文报道的1例死亡病例因恶性颅高压，呼吸衰竭而死亡。在好转的2例病人中均为误诊病人，且其中1例症状非常重，全身隐球菌感染，隐球菌肺炎，隐球菌脑炎，脑积水，视力障碍，而且该例病人对二性霉素B不十分敏感，治疗5个月才停药，且留有一侧眼睛失明，另一侧眼睛视力仅为0.08，同时有交通性脑积水后遗症。因此我们体会影响预后的因素是(1)疾病的严重程度，病情越重，预后越差；(2)入院前误诊时间长短，误诊时间越长预后越差；(3)是否存在颅高压，因大部分死亡病例是因颅高压致脑疝死于呼吸衰竭。
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 目前，隐球菌脑炎诊断的金标准仍是脑脊液的病原学检查，对本病的高度警惕，多次、多种方法检测隐球菌，详细的临床病史资料能有效地减少本病的误诊。而足剂量、长疗程的抗真菌药物的联合应用能提高本病的治愈率。

 参考文献

 [1]张兰珍.小儿新型隐球菌脑膜炎23例临床分析[J].临床儿科杂志，2001，19(3)：148.

 [2]宁泽淑，张洁，陈波，等.儿童新型隐球菌脑膜炎12例临床分析[J].临床儿科杂志，2006，24(7)：560.

 [3]赵明伦，夏青忱，赵炎.神经系统感染性疾病[M].上海：上海科学技术出版社，1995,159.

 [4]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学(下册)[M].北京：人民卫生出版社，2002，1056., 百拇医药(刘秀珍 徐宝元 崔佳丽 张娟 郝雪涛)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1004-7484/2011/06/57.htm