中图分类号：R471 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0211-02

 胃肠出血是原发性脑出血的一种严重并发应，常被称之为应激性溃疡，也叫做神经原性溃疡，其发病机制是由于颅内压增高直接刺激迷走神经核引起胃酸分泌过多从而导致胃黏膜的自身消化而形成急性应激性溃疡。当脑出血病人发病1周后，死亡多是由肺部感染，重要是上消化道出血所致，多数情况下脑出血控制后上消化道出血会有较好的控制效果，临床上通过护理人员积极配合医生治疗原发病的同时密切观察病情及时发现出血先兆和采取相应的护理预防措施，给予饮食指导，心理疏导等对上消化出血控制能起到至关重要的作用，明显减少了并发上消化道出血引起的死亡，现就临床34例并发上消化道出血的脑出血病人的观察及护理总结如下。

 1 临床资料

 我院内科自2008~2011年共收治自发性脑出血96例，其中34例并发胃肠出血，男24例 ，女10例，男女之比为2.4:1。年龄90~32岁，平均61.5岁。50~25岁者占29例(85.3%)。
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 2 观察要点

 2.1 密切观察消化道出血先兆 意识清楚的病人有无主诉腹痛，有腹痛是提示消化道出血的先兆，出血后腹痛反而有所缓解，应经常巡视病房收集病人主诉。意识障碍的病人给予留置胃管，维持有效的胃肠减压，定时监测胃液的pH值，观察有无呛咳、呃逆、呕吐出咖啡色物等，及时观察出血先兆，出血量。

 2.2 密切观察血压和尿量 尿量能反映组织灌注情况，尿量不小于30 ml/h.出现低血容量休克时，病人表现为脉快，收缩压低于80 mmHg以下，四肢皮肤湿冷，面色苍白，大汗淋漓，呼吸浅而快，神志不清等。一旦出现应立即采取去枕平卧位，注意保暖、吸氧，及时通知医生。必要时遵医嘱给予输血，应尽量用新鲜血液。选择大号针头进行静脉输液或给予静脉留置针，以便在大出血时能迅速补充血容量。

 2.3 观察有无黑便排出及排黑便次数、质、量 通过观察黑便次数、质、量，来判断出血是否停止。如黑便次数增多，质稀、肠鸣音亢进，提示有继续出血或再出血。
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 3护理措施

 3.1积极配合医生治疗原发病原发病得到控制后消化道出血会较快停止。(1)密切观察病情及生命体征、意识、瞳孔变化；(2)保持呼吸道的通畅，给予吸氧，必要时插口咽通气道或行气管切开术；(3)头枕冰袋，降低头部耗氧量，保护脑细胞；(4)遵医嘱给予脱水、止血剂并观察疗效[1]。

 3.2呕血者护理应将头偏向一侧，以免呕出的血呛入气管引起窒息。同时嘱患者勿剧烈咳嗽，血性痰应轻轻咯出并及时漱口。意识障碍者给予口腔护理，保持口腔清洁湿润。有黑便排出者，应及时拭净。便血次数多时肛周涂红霉素软膏[2]。

 3.3保持大便通畅必要时服用食用油，果导、开塞露或盐水灌肠，防止因用力诱发再次脑出血而影响消化道出血的控制。

 3.4大量出血的护理遵医嘱给予胃注云南白药、洛赛克等止血药或反复胃注冰盐水加去甲肾上腺素，(H)注射善宁0.1mg等止血药[3]。
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 3.5饮食方面的护理除大量出血时，在多数情况下主张进食。进食可中和胃酸，保护胃黏膜，保持水、电解质的平衡，保持营养，而且进食可促进肠蠕动，胃内积血与饮食易往下运动，减少恶心、呕吐。以半流质、营养丰富且易消化的饮食为宜。意识障碍者通过留置胃管观察出血量及保持营养。

 3.6心理护理保持病室安静，空气新鲜。多与病人或家属交流、解释，以减轻其紧张心理，尤其是那些出现呕血、便血的病人，更应该消除其紧张情绪，做好心理疏导，使其配合治疗早日康复[4]。

 2 讨论

 脑出血并发消化道出血十分常见，而且病情凶险，临床上应提高警惕。有报道称脑出血后上消化道出血的发生率高达16.7%~28.8%[5,6]，与本组报道基本一致(本组24.5%)，消化道出血时间大多发生在起病后1周内，尤以24 h内多见。脑出血一旦并发消化道出血，应早发现、早诊断、早治疗。一般脑出血患者出现上腹部饱胀感、频繁呃-血压下降等表现时，我们应考虑合并消化道出血可能，在治疗原发病基础上，采用胃肠减压、抗酸、制酸、扩张内脏血管等综合治疗，如保守治疗无效，可考虑行内镜下止血，无手术禁忌证的患者，可考虑行胃大部分切除术。
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 上消化道出血 应激性作用使胃肠道功能明显减退，导致消化道应激性溃疡出血。多发生于术后3～14d，常缺乏消化道前驱症状，故术后治疗应从静脉给药。如出现持续性呃逆、腹胀、血压突然下降、呕吐或胃内抽出咖啡色液体，并有柏油样便，应及时向医生汇报。

 在护理过程中，应严密观察生命体征，估计出血量的多少及是否为活动性出血并行胃肠减压，禁饮食。可遵医嘱用冰生理盐水200 ml+去甲肾上腺素8mg或云南白药0.5g、凝血酶1000U从胃管内注入，夹管2h后开放引流。此方法可较好地控制上消化道出血。出血量大时，应积极补液、输血、抗休克治疗，确保输液通畅，保证患者24h入量，记录24h出入量，连续测定中心静脉压，中心静脉压是一个监测和指导补充血容量的极好指标。

 总之，高血压性脑出血是临床急症，术后并发症多，病死率高。护士在术后应细心护理，使患者早日康复。

 参 考 文 献
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 [1] 孙飞，赵建平，王博.急性脑出血并发应激溃疡患者血浆及胃酸中胃动素水平的研究[J].现代医药卫生，2008,24(23)：3490～3491.

 [2] 杨建学，李晓芳，王金梁.奥美拉唑联合蒙脱石散预防重症脑卒中并发应激上消化道出血[J].中国新药与临床杂志，2003,22(4)：226～227.

 [3] 刘连起，邱小辉.高血压脑出血合并消化道出血34例临床分析[J].农垦医学，2006,28(1)：26～27.

 [4] 马国忠，胡松亮，肖辉亮，等.脑出血后不同剂量甘露醇脱水治疗与预后关系[J].海南医学，2007,18(10)：158～159.

 [5] 王龙安.急性脑血管病与消化道出血关系研究[J].现代医药卫生，2005,21(20)：2775～2776.

 [6] 袁莲芳，薛兴亚.165例脑卒中患者应激性溃疡的调查及预防[J].中国现代医学杂志，2004,14(5)：142～143., 百拇医药(张依群)
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