关键词：肺; 孤立结节性病灶; CT诊断

 中图分类号：R812 文献标识码：A 文章编号：1004-7484(2012)06-0248-02

 肺内孤立结节性病变在临床上的定性诊断比较困难，在影像表现上也比较复杂，影像诊断的正确与否直接关系到治疗方案的选择及其预后。指孤立小结节(3cm)的良、恶性病变。肺内孤立结节是影像学诊断的难题之一，由于孤立性结节是指直径3cm的团块状病灶，故孤立性结节影的高分辨率、低噪声比、图像质量稳定、高清晰度等是发现结节的重要因素之一，但与肿瘤的早发现、早诊断、早治疗又相互矛盾。为了进一步提高肺内孤立结节性病变早诊断，为早治疗提供良好的建议，本文对SPN作回顾性分析，回顾我院2009年12月—2011年12月被证实的方法 ，50例均有完整的临床、实验室、胸部X线片、高分辨CT检查资料经手术、病理证实，对其平片及CT表现进行回顾性分析，其中对孤立性结节病同时进行了强化扫描。病灶直径多为1.0～3.0cm，平均2.7cm。弥漫结节性病变29例，孤立结节性病变21例。 结果肺部结节性病变在影像学上的表现各有其特点与区别。 结论影像学对肺部结节性病变诊断有很高的价值。现报告如下
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 1 临床资料

 收集2009年1月～2011年12月 经临床及病理证实的肺部结节性病变50例，男32例，女18例，年龄10～73岁，平均45岁。全部病例均采用西门子多层螺旋CT机，螺旋扫描方式，扫描层厚5.0mmACq，64x0.6mm，扫描速度8.42s，扫描视野10.96mGY,扫描条件：电压120kv，有效毫安秒70mAs。采用高分辨率算法。

 图像重建方法 重建层厚1mm，图像后处理采用多层面重组，表面阴影遮盖，容积重现技术行三维重建显示立体影像，并结合原始横断图像进行观察分析，常规平扫及增强+薄层重建及+多平面重建(MPR)及最大密度投影(MIP)精确反映结节边缘及内部结构;根据CT纵隔窗测定结节的径线，弥漫结节性病变29例，孤立结节性病变21例。弥漫型细支气管肺泡癌11例，粟粒型肺结核3例，双肺内多发转移瘤11例，特发性肺含铁血黄素沉着症1例，周围型肺癌7例，单发转移瘤5例，结核球6例，炎性假瘤3例，错构瘤3例。主要临床症状为咳嗽、胸痛、发热、痰中带血。所有病例均有2项或2项以上临床症状。,50例3.0cm肺内孤立性结节，包括有钙化、空洞及胸腔少量积液、纵隔淋巴结增大病例，不包括肺不张、阻塞性肺炎及局限性胸膜增厚形成肿块病例。
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 2 讨论

 2.1 内部结构 密度为均匀软组织密度，内有散在点状钙化，良性可能性明显增大，内含气体密度及支气管虫气征则炎性结节可能性大;但是孤立性结节密度多为均匀性的，更多学者认为不均匀性对结节定性诊断有帮助，且从这一均匀性所衍化出来的不均匀表现更具有诊断意义;空泡征、空气支气管征、结节内透亮影。肿瘤中残留的含气正常肺组织和支气管、肿瘤沿肺泡壁或间质浸润生长、未完全充填的肺泡腔及伴有乳头状肿瘤结构的含气囊腔，是形成空泡征的组织学基础，也可能是癌组织坏死，继而坏死物部分排出所致，同时可能向癌性空洞过渡，应强调空泡征对早期肺癌有重要价值，空泡征透光影内缘有结节状或不规则边缘，提示为恶性。

 2.2 边缘结构 (1)分叶征：指肿瘤边缘凹凸不平而呈花瓣样突出，参照国内学者提出的分叶标准将分叶的弧比小于或等于0.3定义为浅分叶，弧比大于0.3为深分叶。分叶征形成病理基础：肿瘤分裂增殖与癌细胞核DNA含量及异常程度有关，深分叶征越明显则恶性程度越高，恶性程度高的肿瘤，瘤体内含有多种不同组织学结构类型，细胞分化程度差异增大，肿瘤生长时边缘各部位的速度差别明显，易形成深分叶征;分叶征肿瘤不同部分的不均发育，继发于肿瘤生长的组织反应，尤其是结缔组织增生;局部组织改变，包括解剖结构、局部血供不同或既存的病理改变等，以上原因均可致结节呈不同程度的深、浅分叶，常认为深分叶是肺癌的表现。肿块边缘光滑：良恶性结节均可表现为光滑边缘，虽然结节边缘特征具有诊断价值，仅此征象定性诊断不可靠，但强烈提示进一步考虑诊断。
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 (2)血管集束征：指血管到达瘤体或周围血管向瘤体聚拢移位;该征的形成主要是支气管动脉，少部分来自肺动脉及其他侧支。该征CT表现：一支或数支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤;肺内血管受牵拉向结节方向移位;血管到肿瘤缘截止。血管集束征在肺癌中发现率高于其他SPN，且多见于腺癌。球形肺炎周围血管集束征，血管扩张增粗，但无僵直、牵拉表现。此征反映肺癌邻近结构变化。病理基础：瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏使肺纤维支架结构塌陷皱缩，周围血管受牵拉或包绕所致。

 2.3 结核球(6/50) 双肺上叶4例，右肺下叶背段2例。病灶密度较高且不均匀，其中2例显示新月形小空洞，边缘清晰、规整，有浅分叶;3例病灶周围有卫星灶，多位于病灶的肺门侧。增强CT显示多数结节不强化，少数呈内缘规则的环形强化。此组病例，患者经抗痨治疗有效或较长时间随诊结节变化不明显。

 2.4 肺内孤立性结节的CT增强 增强后动态扫描有三种情况：增强后明显强化;增强后扫描时间延长，仍未强化(差值≤10Hu);增强后开始轻微强化，呈逐渐上升趋势。病理上恶性孤立结节微血管基底膜不完整，弥散较快，而良性孤立性结节微血管基底膜完整，弥散可能慢，影响增强效果。肺内孤立性结节的CT增强扫描征象有：条状或斑点状强化：为肿瘤内较粗大、迂曲的小血管，可能是残留在肿瘤内的宿主血管，而非肿瘤新生血管，仅见于肺癌;均匀强化：为腺癌易形成丰富、均匀、单一的筛孔状血管网，瘤实质无坏死或坏死灶极小，CT难以分辨致整个肿块呈均匀高强化，常见于腺癌;不均匀强化：为肿瘤血管大小及分布极不均匀，间有不规则灶性及片状坏死，常见于鳞癌;环状强化：不完全蛋壳状，为中央无强化区，由于干酪或液性坏死区组织，周边为富血管的纤维肉芽组织，常见于结核结节;不强化：病理上整个结节为均匀红染无结构坏死组织，无血管结构，多见于结核结节通过强化值可很好区分良性结节，但不能区分活动性炎性结节与恶性结节，通过灌注值及结节主动脉强化值比有助于鉴别活动性炎性结节与恶性结节。
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 2.5 对肺内SPN在有条件情况下可以考虑做PET-CT检查 良性影像征：内部密度均匀，边缘界限光滑，邻近肺野有播散灶，有胸膜增厚或纤维化，空洞内缘光滑，壁薄有积液伴液平;钙化形态及有无脂肪密度，脂肪密度要与部分容积效应区别，必要时结合MRI图像。综合分析考虑做出比较准确影像诊断结果：临床症状、体征、常规检验和数字式摄影(CR、DR)仍是肺内孤立性结节初诊的依据。孤立性结节的影像学诊断主要是围绕其形态、边缘特征、内部结构、密度特征及其周围改变，分析肺内孤立性结节良恶性应注意不能仅靠个别特征而加以诊断，应多种影像特征相结合和影像诊断与临床相结合，在平片(CR、DR)的基础上结合螺旋CT、HRCT可以做出正确率较高的诊断，特别是MSCT的发展，充分运用相关软件可以更好地作出诊断，少数疑难病例，最终的定性还得依靠纤维支气管镜或穿刺活检，否则难免误诊。恶性影像征：SPN大小，内部密度在病灶较小时可以均匀，较大时则可有液化坏死;坏死物咳出后可留下空洞，伴或不伴液平，空洞壁厚，内壁不光滑;可有结节状软组织密度影突向空洞腔内，边缘可有分叶征、血管集束征。
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 综上所述，将良性与恶性征象做综合比较，良性征象大于恶性征象则诊断良性结节，反之诊断为恶性结节。

 2,6 影像学诊断中的思维 [1]肺内结节性病变系由各种疾病引起常见的基本征象。现代影像检查可清楚显示此类病变。一般多以胸透或胸部平片发现病变，进一步检查应选择胸部常规CT。在病变区进行薄层细致扫描。在良、恶性鉴别诊断上可提供有价值的征象。周围型肺癌、细支气管肺泡癌多见于中老年人，无明显发病部位;临床上常表现为咳嗽、咳痰、痰中带血丝，影像上表现边缘短小毛刺，深分叶，空泡征，胸膜凹陷征。结核球内可有点、片状钙化，多见于青壮年，以上叶尖后段及下叶背段多见。错构瘤多见于青壮年，无明显好发部位，临床上多无症状，多表现为结节边缘光滑清楚，其内可有“爆米花”样钙化及脂肪密度，一旦有脂肪密度可明确诊断 [2] 。多发结节病变转移瘤较常见，如不能明确原发性肿瘤，则应考虑多发结节型细支气管肺泡癌，行痰细胞学检查可找到癌细胞确诊。

 参考文献

 [1] 宾精文.周围型肺腺癌的CT征象分析诊断及鉴别诊断[J].中国CT和MRI杂志，2008，6(4)：24～27.

 [2 ] 孙鹏飞.CT支气管征对周围型肺孤立性病灶的诊断价值[J].中华放射学杂志，2008，42(9)：927～931., 百拇医药(崔兴弼 朴京淑)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1004-7484/2012/03/160.htm