【摘要】 四平市将高血压防治的考核指标纳入社区卫生服务考核体系,定期对高血压防治情况进行督导,对社区医生进行培训与考核,使社区高血压的防治逐步趋于系统化、规范化、科学化。具体内容包括:(1)开展健康教育活动;(2)开展全民健康体检活动,检出高血压患者;(3)对高血压患者进行规范化管理;(4)定期对高血压防治情况进行评估与考核。

 【关键词】 高血压; 社区防治; 新进展

 doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.092

 近年来,我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著的成效,高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都有很大提高,但是,人群中高血压患病率仍呈增长态势,估计目前全国高血压患病人数高达1.3亿,高血压的防治仍然十分艰巨[1]。2009年,中共中央国务院出台了"关于深化医药卫生体制改革的意见",提出了新型城市医疗卫生服务以社区卫生服务为基础,城市社区卫生服务以社区卫生服务中心为主体,高血压患者规范化管理纳入促进基本公共卫生服务均等化的内容[1],使社区卫生服务中心成为高血压病防治的主力军,社区开展高血压防治标志着我国对高血压病的防治进入崭新的阶段,有希望能够遏制高血压病发病率的不断攀升。
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 近几年,四平市政府加强了对社区卫生服务中心的政策管理与经济投入力度,将高血压防治的考核指标纳入社区卫生服务考核体系,定期对高血压防治情况进行督导,对社区医生进行培训与考核,使社区高血压的防治逐步趋于系统化、规范化、科学化。具体包括以下几方面。

 1 开展健康教育活动

 针对不同目标人群的特点采用多种形式、有针对性地进行健康信息的传播。对于社区内的全体居民,利用各种渠道,如:讲座、健康教育画廊、板报、张贴和发放健康教育材料等,宣传普及健康知识,增加社区居民对高血压及其危险因素的认识,提高健康意识;对于社区内的高血压患者,每两个月举办一次健康讲座,让高血压患者充分了解高血压病的危害,掌握控制血压的方法及如何改善不良生活方式,提醒高血压患者不能根据自己的感觉来增减药物甚至停药,服药要准时,更不能自行突然撤换药物。通过有组织、有计划、有系统的健康教育活动,使社区居民自觉地采纳有益于自身健康的行为及生活方式[2]。
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 2 开展全民健康体检活动,检出高血压患者,进行评估

 大约有40%的高血压患者没有明显的症状,因此能够检出患者显得尤为重要。为了最大限度地检出高血压患者,社区卫生服务中心对辖区居民免费进行健康体检,检查内容包括身高、体重、血压、心率、心电图、B超、血糖、血尿常规、肾功能、心脏、肺部、腹部等常规检查,涵盖了从高血压诊断到发现并发症的所有项目。社区医生根据所掌握的情况,分析患者现存的危险因素与血压水平进行危险分层,即低危、中危、高危、很高危,再将高血压患者分为一级、二级、三级进行管理[3]。同时为高血压患者建立健康档案,发放居民健康档案信息卡。通过健康档案针对不同的个体制订适合的健康教育计划,开出具有针对性的健康教育处方,循序渐进地进行生活方式指导。

 3 根据分组情况,对高血压患者进行规范化管理

 社区医生根据高血压患者的血压水平、症状体征和并发症情况,对其进行评估和分类干预,每年要提供至少4次面对面的随访[4]。对新发高血压患者,着重非药物治疗,即戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心理调整,监督对制定目标的完成情况,并且制定下次随访目标。对已患高血压或有并发症的患者,给予积极的药物治疗,密切观察药物的不良反应及患者的服药依从性,根据血压控制情况、服药后出现的不良反应、有无新发并发症或原有并发症是否加重情况,确定是否需要转诊,随访同时进行生活方式指导。对于个别病情较重、行动不便、经济条件差的高血压患者,则定期进行家庭随访,做到力所能及。社区医生对每次随访进行分类,即控制满意、控制不满意、不良反应、并发症等四类[4],同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间。患者也可以拨打社区电话,随时得到免费咨询服务。无论是哪一级的高血压患者,都要同时采取药物治疗和非药物治疗两种治疗方式,并且根据分组不同采取不同的用药措施。对于1级高血压患者通常采用两种药物同时改善不良的生活方式即可达到降压目标;对于2级及以上的高血压患者的用药遵循小剂量、联合用药的原则,使药物不良反应降到最小而效果逐步增加。有条件的居民尽量服用长效降压药,使血压24 h内稳定于目标范围,能够有效地防止靶器官损害。
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 4 定期对高血压防治情况进行评估与考核

 卫生行政部门每年组织两次考核,要求社区成立有专人负责的慢病防治工作组,有高血压防治年度计划和总结,有用于人群的慢病防治设备、仪器和电脑;建立首诊测量血压制度,进行高危人群登记,发现高血压患者填写慢病登记卡;要求有高血压防治知识培训资料、宣传栏、宣传资料;要求各种报表上报及时、准确。高血压管理覆盖率、规范管理率、血压控制率、高血压知识知晓率要达标。同时随机抽取若干份健康档案进行电话核实。综合考核指标与内容对考核情况打分,从考核最后的社区中拿出一定比例的业务经费对考核优秀的社区进行奖励,这样既能促进后进又能鼓励优秀的社区继续努力工作,提高全市的高血压防治工作整体水平。

 目前,四平市各社区卫生服务中心的功能已逐步趋于完善,高血压的防治工作也逐步走向成熟。通过几年来的努力取得了一些成绩,从慢性病规范化管理率报表可以得知,高血压患者建档率达到65.8%,规范化管理率超过80%,高血压知识知晓率明显提高,高血压患者的服药率和控制率都有很大提升。四平市是高血压病的高发区,拥有庞大的高血压人群,因此高血压的防治工作仍然任重而道远。
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 参与文献

 [1] 中华人民共和国国务院.国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知[R].2009-03-18.

 [2] 常春.健康教育与健康促进[M].北京:北京大学医学出版社,2010:5.

 [3] 刘力生.中国高血压防治指南[M].北京:人民卫生出版社,2010:59.

 [4] 国家基本公共卫生服务规范[R].2011-05-24.

 (收稿日期:2012-09-04) (本文编辑:陈丹云), 百拇医药(樊立坤 谭丽 景玉芝)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-4985/2012/33/91.htm