【摘要】 目的:探讨脑卒中留置胃管患者非计划性拔管的原因和护理对策。方法:综合分析脑卒中留置胃管非计划性拔管的原因,并采取患者及其家属加强认知培训、医务人员评估技巧培训以及全面落实责任制整体护理等综合措施。结果:脑卒中留置胃管非计划性拔管率由13.9%下降至6.1%。结论:通过综合干预后明显降低了脑卒中患者留置胃管非计划性拔管的发生率。

 【关键词】 脑卒中; 留置胃管; 非计划性拔管; 护理

 doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.042

 吞咽功能障碍在脑卒中患者中的发生率可高达30%~65%[1],临床多应用鼻胃管给予患者进行支持治疗。非计划性拔管UEX(unplanned extubation)是指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种管道无意被拔除。笔者对脑卒中留置胃管患者非计划性拔管的原因和护理对策进行探讨,总结如下。
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 1 临床资料

 本科室2011年1-12月留置胃管患者161例,发生非计划性拔管16次,其中2011年1-6月留置胃管79例,发生非计划性拔管11次(13.9%),意识障碍7次,意识清醒4次,年龄65~93岁;2011年7-12月留置胃管82例(6.1%),发生非计划性拔管5次,意识障碍3次,意识清醒2次,年龄53~91岁。两时间段非计划性拔管率相比,有明显下降。

 2 非计划性拔管的原因分析

 2.1 患者方面 (1)神志不清及躁动是意外拔管的常见原因,Ayman等[2]指出,意外拔管的患者大多意识不清及烦躁不安。脑卒中患者急性期都存在不同程度意识障碍,烦躁不安,而护士及家属未能预知拔管可能,未进行采取有效的措施或监护不到位,易致意外拔管。(2)意外拔管夜间较多见,患者夜间迷走神经兴奋,呼吸频率及心率降低、二氧化碳潴留等,均易出现烦躁、头痛、幻觉等[3]。(3)患者因疾病等原因易表现为不良状态,故会导致意外发生。(4)胃管引起患者异物感、疼痛及各种不适均可能导致自行拔管,本组有1例意识清醒先后自行拔管3次。
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 2.2 医护方面 (1)不能有效固定导管,如用胶布、透明贴等固定时,患者面部皮脂分泌或汗液过多,胶布容易松脱致胃管滑脱;胃管质量的好坏,也影响固定效果。(2)对患者没有有效的约束措施或措施不到位,清醒患者意外拔管多见于手的固定不到位而引起。(3)医护人员进行医疗操作时(如换衣、翻身等)不注意胃管的存在,意外拔脱。(4)对烦躁不安的患者未能有效镇静,护理人员难以监管。(5)护理人员的数量、素质、责任心,护理人员不能按照标准的床位比例分配,超负荷运转,疲劳过度,或无法顾及,护理人员没有防范意识及责任心不强也是关键所在。(6)交接班也是意外拔管的高发时间段。

 3 护理措施

 3.1 患者及家属的认知培训 留置胃管前耐心细致讲解留置胃管的必要性、方法、目的,操作中配合方式,置管后的日常护理及意外拔管的危害,消除患者及家属的恐惧心理,积极配合尽可能减少或避免意外拔管。

 3.2 医护人员评估技巧的培训 强化医护人员风险评估防范意识,掌握非计划性拔管风险评估技巧,评估患者的意识状态、耐受程度、合作程度、管道固定情况,并采取相应的护理措施。
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 3.3 全面落实责任制模式,为患者提供优质护理服务

 3.3.1 护士应在充分评估置管患者耐受程度的基础上,对有拔管倾向或有拔管行为的患者缺乏监督时给予肢体约束[4],并经常检查其可靠性。变换体位需松脱约束时应扶持双手,以防意外拔管。必要时遵医嘱使用镇静剂,注意观察用药后反应。

 3.3.2 提供舒适护理。留置胃管作为一种应激源可通过刺激影响患者的正常心理活动,使其产生心理上的恐惧。护士应关心患者留置胃管的舒适度,选用材质柔软、管径较小的鼻胃管,向患者讲解置管目的、配合要求。在插胃管时动作轻柔,防止损伤鼻黏膜,减少患者的痛苦,缓解恐惧心理,使患者接受置管治疗。固定胶布时切忌反复旋转晃动胃管,操作者的手应始终同定胃管在鼻孔中央,避免人为引起鼻咽部不适。其次,置管后注意观察口腔黏膜,并做好口、鼻腔护理,湿润嘴唇、口腔减少不适。定时翻身、背部肩部按摩,亦可减轻制动及被动体位带来的不适[5]。

, 百拇医药  3.3.3 胃管选择与插入长度及有效固定采用硅胶带帽鼻胃管,硅胶胃管弹性好,无异味,与组织相容性强。插管时增加插入长度[6],由于胃贲门处于半开放状态,胃溶液易返流导致呕吐等并发症,增加脱管危险性,根据常规深度再插入7~10 cm,使胃管接近幽门部,可有效制止鼻饲液的返流,预防与减少并发症的发生。有效的固定是防止脱管的良好措施。选用Y型3M透明胶布固定于鼻梁,每天更换胶布1次,及时擦去面部的油渍、汗渍,鼻腔内分泌物、汗多或分泌物多时随时更换。

 3.3.4 规范护理操作流程,特别是晚上,护理人员较少、光线暗淡时,护士给患者翻身应注意技巧,防止不慎拔管;同时在鼻饲留置前必须检查管道置入的深度是否与标识上记录的一致,并回抽胃内容物,确认是否在位。

 3.3.5 特殊时段的巡视。加强责任心教育,在交接班、中午和夜间等特殊时段,护理人员少的情况下,加强巡视,观察留置胃管患者是否舒适、管道固定情况、躁动不安的患者约束是否到位,及时发现隐患,避免非计划性拔管。
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 3.3.6 加强健康宣教耐心向患者及家属做好解释工作,加强对家属和陪护的健康宣教力度,强调意外拔管造成的伤害和不良后果及带管床上活动的注意事项,张贴“防管道滑脱”警示标识,教育患者及家属积极参与防止管道意外滑脱而增加痛苦。

 4 小结

 留置胃管非计划性拔管可造成患者鼻黏膜损伤、鼻饲液返流而引起吸入性肺炎等并发症,使病情加重影响预后,同时还延长住院日、增加经济负担。在当今维权意识日益增强的大环境下,甚至可能引发医疗纠纷。护理人员应强化风险防范意识,充分认识其危害性,有预见性发现安全隐患,并积极寻求有效的解决方法。通过加强患者及家属的认知评估、全面落实责任制整体护理,明显降低了脑卒中患者留置胃管非计划性拔管的发生率。如何为长期留置胃管患者提供更舒适、安全的固定方式,还需要在今后的临床工作中进一步探索。

 参考文献

 [1] 方丽波,王拥军.脑卒中后吞咽困难的康复及治疗[J].中国康复理论与实践,2005,11(5):404.
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 [2] A y man K, Ron B, Claudio M. Unplanned extubation in the ICU: Impact outcome and nursing workload[J]. Annals of Thoracic Medicine,2006,1(2):71-75.

 [3] 朱玲凤,项昌富,徐冰,等.六西格玛管理降低ICU气管插管非计划性拔管的实践[J].解放军护理杂志,2008,25(2A):71-72.

 [4] 谢佩月,陈眶玲.留置胃管患者自行拔管原因及对策[J].临床肺科杂志,2007,12(12):1400.

 [5] 郑秀先,李雪松,李琦,等.改进鼻饲管置入长度对重型颅脑损伤患者相关并发症的影响[J].护理学报,2007,14(4):5-7.

 [6] 宋瑰琦,冯影.ICU患者气管置管意外脱管分析[J].护士进修杂志,2001,16(2):146-147.

 (收稿日期:2012-09-18) (本文编辑:王宇), 百拇医药(李国萍 顾巧华)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-4985/2012/33/42.htm