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 参见附件。

  [摘要] 目的：通过对本院肝硬化患者腹腔感染主要病原菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检测和耐药性分析，指导临床抗生素的选择治疗。方法：经腹水培养筛选出大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，并同时检测ESBLs阳性菌株，采用Kirby-Bauer法检测病原耐药性。结果：39株大肠埃希菌中，15株(38.5%)产ESBLs；10株肺炎克雷伯菌中，4株(40.0%)产ESBLs。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美洛培南、哌拉西林+他唑巴坦敏感性高，对阿莫西林和替卡西林耐药性高；产酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为多重耐药株，对亚胺培南、美洛培南敏感性高。结论：肝硬化腹腔感染的主要病原菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，并且它们的耐药性仍在增高，三代、四代头孢菌素仍可作为首选抗生素，可同时加用β-内酰胺酶抑制剂提高疗效，亚胺培南、美洛培南可作为首选抗菌药物。

 [关键词] 肝硬化；大肠埃希菌；肺炎克雷伯菌；超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)

 [中图分类号] R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)01(a)-074-02

 肝硬化患者容易发生泌尿道、呼吸道及皮肤等部位的细菌感染。其中，最具有特征性、严重威胁患者生命及预后的细菌感染为自发性细菌性腹膜炎(Spontaneous bacterial peritonitis，SBP)[1]。住院肝硬化患者SBP 发病率为8%～30%[2]，病死率可高达30%～50%[3]。目前腹腔感染检测到的最主要的病原菌是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，但是腹水培养阳性率较低，并且两者的耐药性在不断增强，这与目前临床抗菌药物的广泛应用有关，通过下面的病例总结，对于今后选择有效抗生素非常必要。本文是对本院2009年1月～2010年12月住院的肝硬化患者，腹腔感染主要病原菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检测及耐药性分析。

 1 资料与方法

 1.1 一般资料

 2009年1 月~2010年12月本院收治的存在腹腔感染的肝硬化患者512例，诊断标准参照2000 年欧洲肝病年会专家共识关于SBP的诊断标准[5]。腹水培养阳性者共89例(阳性率为17.38%)，符合国内文献报道的不足25%[4]。其中大肠埃希菌39株，肺炎克雷伯菌10株，共49株，占总数的55%。

 1.2 方法

 细菌鉴定及药敏检测应用ATBExpression 半自动微生物系统及API鉴定板条进行鉴定；药敏试验用M2H培养基，按K2B 法进行，用参考菌株作质量控制。ESBLs确认应用双纸片协同试验。药品纸片均购自杭州天和微生物试剂有限公司。

 2 结果

 2.1 ESBLs阳性菌株检出率

 39株大肠埃希菌中，ESBLs阳性株有15 株，阳性率为38.5%。10株肺炎克雷伯菌中，ESBLs阳性株有4株，阳性率为40.0%。

 2.2 常用抗菌素对49株大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌药敏试验结果

 见表1。

 3 讨论

 肝硬变患者均有不同程度的菌群失调，同时门静脉淤血、肠道水肿和肠黏膜变性等使肠道通透性增高，易使肠道细菌透过肠壁进入腹腔，另外，腹水为细菌繁殖提供了良好条件。通过本院存在腹腔感染的肝硬化患者腹水培养结果(阳性率为17.38%)，可以看出临床上腹水培养病原菌检出率低。所以临床医生在诊断自发性细菌性腹膜炎SBP时，仍要结合症状、体征、血常规、腹水常规等综合判定，支持有关文献的结果[6-7]。临床医生在细菌培养及药敏结果未回报前，常依据临床经验用药，其中使用最多是第三代氟喹诺酮类药物、三代头孢菌素等。由于第三代氟喹诺酮类药物的滥用，导致大肠埃希菌耐药性不断增多，本组资料显示耐药率达46.7%，故此类药物已不能作为大肠埃希菌感染的首选抗生素。肺炎克雷伯菌对此类药物的耐药率较低，本组资料显示耐药率为10%。近来由于产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌不断增多，三代头孢菌素、哌拉西林、阿莫西林、替卡西林耐药株不断增多，若选用上述药物，应同时加用β-内酰胺酶抑制剂；或使用药敏效果更好的亚胺培南。亚胺培南是目前对ESBL高度稳定的少数品种之一。与其他β-内酰胺类抗菌药物不同，因其具有独特的结构不受包括ESBL在内的β-内酰胺酶的影响，具有对产ESBL耐药菌最强的抗菌作用和最低的交叉耐药率，应视为治疗产ESBL菌感染的首选品种之一[8]。通过对本院肝硬化患者腹腔感染主要病原菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检测和耐药性分析，可以看出这两种细菌对哌拉西林+他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南敏感性最高，由此笔者认为为提高肝硬化患者自发性细菌性腹膜炎(SBP)的临床治愈率，建议使用含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂，或适当放宽抗生素使用限制，使用抗菌效果更好的亚胺培南或美洛培南作为首选抗生素。

 [参考文献]

 [1] 张福奎,王宝恩.肝硬化自发性细菌性腹膜炎[J].临床肝胆病杂志,1999, 15(4):207.

 [2] Strauss E,Caly WR.Spontaneous bacterial peritonitis:atherapeutic update[J].Expert Rev Anti-Infect Ther,2006,4(2):249-260.

 [3] Mowat C,Stanley A.Review article: spontaneousbacterial peritonitis-diagnosis treatment and prevention[J] ......