□四川大学华西医院 陈瑞 刘榴
从有创到微创
既往，临床上对于肝胆结石患者，一般采用腔镜手术或开腹手术进行治疗，不仅创伤大，术后康复也较为缓慢。本例患者今年已经78岁，心肺功能较差，且在此次就诊前，已经因肝内外胆管结石经历过3次开腹手术。对于此类基础情况较差、病情复杂，尤其是有多次既往手术史、腹腔粘连严重的老年患者，进行腔镜手术或开腹手术取石无疑具有巨大的风险。
经过细致讨论和研究，胆道外科副教授周荣幸团队计划为患者采用一期经皮经肝胆道镜取石术（PTCS）进行治疗。该技术经过40多年的发展，已被证实是一种微创、安全、高效的手术方法，取石仅需一个1厘米宽的小通道，避免了上述腔镜手术和开腹手术的创伤问题。
从有管到无管
不过，治疗团队也发现，即便是微创PTCS手术，对患者来说仍存在一定的困难。因为相关指南文献均推荐，PTCS手术需要在气管插管全身麻醉下进行。伴有严重心肺功能不全的患者被列入手术绝对禁忌证范围。
经过多学科讨论及与患者及家属充分沟通，团队再次调整手术方案，决定为患者进行一期PTCS“四不管”手术，即手术全程不气管插管、不置尿管和胃管、不设胆道引流管。
术中，胆道外科团队、超声医学科团队、麻醉科团队、老年医学中心团队，共同为患者保驾护航。手术团队以肝门部胆管为目标胆管进行穿刺建鞘，实现快速取石。在没有气管插管且意识清醒的情况下，患者全程保持着平稳的生命体征和良好的精神状态，并与治疗团队保持交流。一些尺寸较大的结石需要使用气压弹道碎石机，但在碎石过程中，患者也没有感到明显不适。
手术仅耗时40分钟。经查阅相关文献，此次为一期PTCS手术治疗复杂肝胆管结石实现“四不管”的全球首次报道。
术后第1天，患者即恢复肠内营养，没有明显腹痛等不适。术后第3天，患者复查超声及腹部CT，未见肝周积液及结石残留。术后第4天，患者顺利出院。
从“四不管”到“三最”
近年来，周荣幸团队致力于推动PTCS手术技术与围术期管理的进步，不仅与超声科张静漪教授团队协作开创了肝门部胆管穿刺、胆管间穿刺等新技术，还在常规建鞘操作中，创新性地将指南推荐的14-Fr操作鞘更换为管径更大的18-Fr操作鞘，并提出“One tunnel in，all figured out”（一次穿刺尽量处理更多胆管）的理念，并在此基础上进一步提出了“四不管”理念。
常规PTCS手术可实现患者术后康复快速，加上“四不管”技术突破，不仅降低了PTCS的手术风险，提高了取石效率，还进一步缩短了患者术后康复的时间。
周荣幸介绍，“四不管”手术拓宽了PTCS手术适用人群，推动了利用PTCS手术实现最小手术创伤、最好取石效率、最大功能保护的“三最”目标。团队通过减少患者治疗管道的设置，让患者更好地感受到现代手术技术所带来的安全性与舒适性。
胆道外科团队与麻醉科团队深度协作，将成熟的椎旁神经阻滞技术，应用到全麻风险高危患者的PTCS手术镇痛中。患者可全程保留自主呼吸及意识，避免了气管插管可能导致的呼吸道损伤、喉头水肿等呼吸道并发症。
与气管插管患者相比，本例患者的术后呼吸功能恢复也更加容易。
不置尿管和胃管
肝门部胆管入路大大提高了PTCS的取石效率。更大管径的操作鞘让灌洗液的体外流出道更通畅，有效减轻了灌洗液对肠道及循环系统可能产生的压力负担。同时，在超声引导及直视观察安全操作下，术者可精准地控制患者术中输液量、冲水量及出血量。这些均为不置尿管和胃管提供了可能。
不设胆道引流管
如果按照指南推荐，患者在一期PTCS术后要常规携带胆道引流管1月余。
近两年，为了减少引流管相关风险并提高患者的生活质量，周荣幸曾探索利用胆道封堵技术代替引流管。相关实践证明，该新方法对于胆汁内无血无脓、颜色清亮且不伴有明显胆道狭窄患者，效果很好，而本例患者正好符合新方法的适用条件。
（四川大学华西医院 供图）
