在医保为主体的国家，商业健康险的需求是对医保之外的健康风险进行覆盖。这与商保和医保二元并立的国家有着本质区别，在类似美国这样二元并立的国家，商保对用户进行健康风险全覆盖，商保是用户的必需品。而在医保为主的国家，医保是强制缴纳的，商保并不是必需品，这也是商保规模在这些国家始终相对有限的原因。

对于以医保为主的国家，商保的补充分为从广度上和从深度上两个方面。从广度上来看，商保会纳入医保不覆盖的服务和产品，增加医保目录外的报销。而从深度来看，商保会在医保封顶线之上以及医保报销之后的自付部分进行覆盖，但主要围绕着医保目录内的自付部分并叠加目录外的自费项目来进行保障。

从其他主要以医保为主体的国家和地区来看，以员工福利为主要补充形式的高福利地区，由于企业福利支出较高，商保的广度和深度的覆盖都较强，特别是对类似牙科等非治疗性的项目以及昂贵药品和耗材多有覆盖。但以个人自主补充为主的非高福利地区，企业福利支出较低，商保主要由个人购买，产品主要集中在深度上，解决用户的大病风险，在广度上较为欠缺。

在医保为主体的国家，由于医保是定额征收，必须有效控制服务和药品的价格，医疗开支才能相对可控。在非高福利地区，由于一方面医保控制住了药品价格，另一方面商保主要由个人购买，用户对价格比较敏感，商保保费持续上涨的动力不足，这导致商保的市场空间尤其有限。当然，在这样的地区，由于用户的需求集中在对高额的治疗报销，这就要求商保能够扩大保障范围，增加更多医保目录外的自费产品。不过，如果要大幅增加目录外产品，势必会增加商保的运营风险，必须叠加更多风控手段，除了大幅拉高免赔额之外，上涨保费是必然的。但由于个人用户对保费价格是非常敏感的，在缺乏保费上涨的可能性下，增加目录外产品必然对产品可持续性形成挑战。

因此，大部分以医保为主的国家并不存在一个明确的商保目录，只是在不同商保产品上，间或会给出一些可以覆盖的医保外产品目录，但大部分仍然是紧盯医保目录，部分增加目录外的报销。

商保不建立自身的药品耗材目录，除了对用户的风控考虑，缺乏体量的优势也是另一个重要原因。由于非高福利地区的商保是以个险市场为主，个人的购买能力和意愿决定了市场的发展规模。如果个人只愿意在赔付型健康险上支付较低保费，整个保费的规模将非常小，这也意味着可赔付给用户的实际保费相对有限。而且，在个险市场，用户一旦生病之后，受到持续保障的可能性较低，因为一旦出险之后，保险公司往往会拒绝续保，这也就降低了其对药物持续采购的需求。

另外，在非高福利地区，由于团险市场长期恶性竞争，价格战持续，市场规模增长缓慢。个险市场的续保率长期不理想，保险公司投入的市场和渠道的费用较高，必须限制用户理赔以保证持续获客，保障产品的可持续性。因此，价格战和市场营销费用高企的情况下，有限的保费规模上还要减去这些成本，整个市场的资金池进一步收窄，这些都最终导致商业健康险在赔付具体药品和耗材上始终无法起量。如果再分散到单家保险公司，商保在单个药品或耗材上的赔付规模更小。既然没有体量的优势，自然也就没有价格谈判能力，只能被动去赔付，单独为一家公司的保险产品设置药品和耗材目录的意义也就很小了。

从以上分析来看，商业健康险围绕着医保来进行赔付是在市场发展之下的最优选择，单独设置自身目录的挑战较大。如果要增加覆盖医保目录外的产品，完全可以在保险条款注明即可，但这类产品因为面临较大的风险敞口，往往会大幅提高实际赔付门槛，对用户其实并不友好。

商保价格千差万别，但核心在于其用户体量和实际赔付金额，如果没有规模化的赔付金额，无论是医疗服务方还是产品方都不会接受真实有价值的价格谈判，在没法控制价格的前提下，被动赔付只能是唯一的选择。面对这一情况，保险公司必然就会在其他方面设置较高门槛以控制风险。因此，是否有药品目录对用户实际能否获得保险赔付的区别并不大。

来源：村夫日记LatitudeHealth

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