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  乳癌溃疡多为术后放射性溃疡,修复多以皮瓣转移修复为主[1-2],如背阔肌肌皮瓣[3],腹直肌肌皮瓣[4]或局部旋转皮瓣。而笔者在临床上遇到了一例乳癌溃疡并非术后放射性溃疡,而是未行手术形成的慢性乳癌溃疡或手术后复发的癌性溃疡,此种情况较少。并且,患者已发生乳癌多处转移或有基础疾病,无法耐受游离皮瓣移植等较大风险的手术,其求医心切,但多处求医未果。胸部癌性溃疡严重影响其生活治疗,笔者认为虽然此类患者多处在疾病晚期,但手术并非没有价值,改善其生活质量也是很重要的,故笔者针对其经济情况、病情进展、手术风险、病人承受能力等综合考虑后,决定行游离皮片移植,现报道如下。

 1病例介绍

 女性,52岁,因左乳浸润性导管癌10年左胸部巨大溃疡8年余于2009年6月入院。10年前发现左乳外上象限肿块,行细针穿刺诊断为“左乳浸润性导管癌”。当时因“空蝶鞍征”引起肾功能衰竭而未行乳癌手术,2000年“空蝶鞍征”症状控制,2002年开始出现左乳癌性肿块破溃,后溃疡不断扩大,一直行中医药、换药等保守处理,至今未行任何外科治疗。入院后查体:一般情况尚可,面色呈贫血貌,左胸部有一25cm×22cm(如图1)大小巨大创面,呈火山口样,表明凹凸不平,较多血性分泌物,恶臭;组织呈肉红色,质地脆,创缘不规整;局部浅表淋巴结均未触及。诊断为左乳浸润性导管癌,左胸部巨大癌性溃疡。其他检查:血常规示重度贫血,中度低蛋白;尿常规、粪常规、血生化等检查基本正常;心电图肢体导联提示窦性心律,正常心电图(胸导联无法完成);胸片、腹部B超和腹部CT提示肺部、肝脏等多发转移。

 2手术治疗

 术前予以输血、换药、抗肿瘤、增加抵抗力等相关治疗后,在全麻下行手术治疗。取仰卧位,稍扩大切除左胸部病灶(火山状病灶大小约为25cm×22cm,如图2),深达肋骨表面深筋膜层,从双大腿切取2块15cm×10cm的薄中厚皮片,对接修复创面,予以打包后腹带加压包扎,供区植皮纱布加压包扎。术后进ICU观察2天,病人病情稳定后转普通病房。术后予以抗肿瘤治疗、抗炎、止血、输血、增加抵抗力等对症治疗。术后10天拆除打包缝线,发现皮片90%成活,仅在部分皮片对接处及皮片与皮肤结合处未成活。予以金因肽纱布换药,术后15天拆线。术后20天再次予以游离刃厚皮片移植修复残余创面。第二次手术后10天全部皮片成活,术后基底创面为24cm×21cm,术中游离创面边缘后拉拢缝合,且创面有所回缩,故较术前创面缩小(如图3),康复出院。病检结果符合术前诊断。

 3讨论

 3.1术前准备:首先要适当输血补充血容量, 但是输血不应过多。患者因长期创面渗血,已暂时适应贫血状态,且术中会有血液流失,因此术前输血做到保证患者的基本生理需要,能抵抗手术应激即可。其次,创面进行细菌培养和药物敏感实验,可以选用敏感的药物进行换药。但是患者为癌性创面,平时在家坚持每天自行换药,所换衣物都进行紫外线消毒,故创面细菌感染不严重。有学者采用负压吸引治疗复杂创面效果良好[5],对于肿瘤性的创面也可以试试。再次,护士的心理护理[6]和医生的术前告知应充分。患者病程长,多次被多家医院拒绝,患者及家人对手术十分积极,对检查和治疗都相当配合。但是护士需要进行心理疏导,对手术的风险要有正确的认识,不可操之过急;医生需要将手术可能的并发症向患者及家属交待清楚。

 3.2术中注意事项:为了节省手术时间,手术分两组人员同时进行,一组处理创面,另一组切取皮片,待癌性溃疡切除后,皮片移植到创面上。处理创面组应注意切除病灶时深度的把握,过深则紧贴胸骨和肋骨不易皮片存活,过浅则癌性肉芽组织未清除干净也不利于皮片成活,应刚好切至骨面上保留部分软组织利于皮片修复。此外,在切除时肉芽组织极易出血,此时应适当把血压调低,待手术接近结束时再调整回正常,这样可以控制出血量,保证患者的循环血量,术中补液和输血也可不必过多,主要还是保证基本需要。切除溃疡后,缝合时皮片与正常皮肤交界部分可用订书针。

 3.3术后处理:患者术后立即进入外科ICU,进行全方位评估患者状况,根据评估情况予以止血、输血、抗炎、调节电解质、增加抵抗力等对症治疗。回到整形科普通病房后继续予以调节电解质、、抗炎、止血、输血、增加抵抗力等对症治疗,并增加抗肿瘤治疗。术后10天拆除打包缝线,发现皮片90%成活,仅在部分皮片对接处及皮片与皮肤结合处未成活。予以金因肽纱布换药[7]。术后15天拆线是发现仍有少量皮片未存活,故于术后20天再次予以游离刃厚皮片移植修复残余创面。

 乳腺癌为全身性疾病,患者也已经有全身多处转移,后期可能发生胸壁局部转移复发,故患者可以选择化疗,内分泌等综合治疗[8],但是不建议其行胸部放疗,因为覆盖创面的皮片比较脆弱,放疗会造成新的创面。

 [参考文献]

 [1]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社.1999,9:501-513.

 [2]唐庆,庞水发,程钢,等.放射性溃疡的皮瓣修复[J].中华显微外科杂志,2003,26(1):147-149.

 [3]曾纪章,黄晓元,龙剑红,等.背阔肌皮瓣转移修复乳腺癌根治术后放射性溃疡[J].中华外科杂志,2007,45(9):642-643.

 [4]徐军,穆兰花,刘元波,等.腹壁下动脉穿支皮瓣在乳房再造和胸壁溃疡修复中的应用[J].中华外科杂志,2001,39(2):302-304.

 [5]曹小曼,亓发芝,顾建英,等 ......