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  [摘要]目的：观察中医辨证分型结合口服维生素C治疗黄褐斑的疗效。方法：将患者随机分为治疗组和对照组，治疗组按中医辨证分型给予方药加减治疗，同时服用维生素C、维生素E，局部涂5%二氧化钛霜；对照组口服维生素C、维生素E，同时局部涂5%二氧化钛霜，观察患者面部皮损的消退情况。结果：治疗组总有效率为91.1%，对照组有效率为62.5%。治疗组与对照组相比有统计学差异(P0.05)。

 1.2诊断标准：符合中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制定的《黄褐斑的临床诊断及疗效标准》(2003年修订稿)[1]：①面部淡褐色至深褐色界限清楚的斑片，基本对称分布，无炎症表现及鳞屑；②无明显自觉症状，女性多发，夏重冬轻，有一定的季节性；③无明显内分泌疾病，并排除其他疾病引起的皮肤色素沉着。

 将上述治疗组56例患者根据中医辨证施治原则分为肝郁气滞证、肝肾不足证、脾虚湿蕴证、气滞血瘀证四型：①肝郁气滞证：21例，多见于女性，斑片深褐色，弥漫分布，伴有烦躁不安，胸胁胀满，经前乳房胀痛、月经不调，口苦咽干，舌红，苔薄，脉弦细；②肝肾不足证：12例，斑片褐黑色，面色晦暗，伴有头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠健忘，五心烦热，舌红少苔，脉细；③脾虚湿蕴证：10例，斑色灰褐，状如尘土附着，伴有疲乏无力，纳呆困倦，月经色淡，白带量多，舌淡胖边有齿痕，脉濡或细；④气滞血瘀证：13例，斑色灰褐或黑褐，伴有慢性肝病或月经色暗有血块，或痛经，舌暗红有瘀斑，脉涩。

 1.3 纳入标准：符合诊断标准的19～51岁女性患者。排除标准：①严重的肝、肾功能受损害者；②1个月内曾服用治疗本病的药物及保健品者；③妊娠及哺乳期妇女；④不按本治疗方案或有自行中断本治疗方案或自行加用其他治疗药物者；⑤中医学辨证不符合肝郁气滞证、肝肾不足证、脾虚湿蕴证、气滞血瘀证者。

 2 方法

 2.1治疗方法：治疗组：肝郁气滞证：可用疏肝理气、活血消斑，方剂有逍遥散、柴胡疏肝散加减；肝肾不足证：可用补益肝肾、滋阴降火，方剂有六味地黄丸加减；脾虚湿蕴证：可用健脾益气、祛湿消斑，方剂有参苓白术散加减；气滞血瘀证：可用理气活血，化瘀消斑，方剂有桃红四物汤加减[1]。每型同时服用维生素C、维生素E，春夏季节外出时面部外涂二氧化钛霜[2]。30天为1个疗程，3个疗程后观察疗效；对照组：口服大剂量维生素C 0.3g，3次/天，或维生素C 3g静注，同时口服维生素E，春夏季节外出时面部外涂二氧化钛霜。疗程同上。

 2.2观察方法及指标：观察面部皮损情况：依据斑片长径与宽径计算黄褐斑面积(cm2)，颜色以褐色、深褐色、淡褐色、基本正常四个层次记录，治疗前测定记录1次，治疗后1个月观察记录1次。每个疗程结束时，观察记录1次。治疗前及治疗结束后，分别检测血尿常规及肝、肾功能，观察有无胃肠道症状及其他不良反应。

 2.3统计学处理：等级资料采用χ？检验，计量资料采用t检验。

 3 疗效判定标准和结果

 3.1疗效判定标准[1]：基本治愈：肉眼观察色斑面积消减大于90%以上，颜色基本消失；显效：肉眼观察色斑面积消减大于60%，颜色明显变淡；好转：肉眼观察色斑面积消减大于30%，颜色变淡；无效：肉眼观察色斑面积消减小于30%，颜色变化不明显。有效率=(基本治愈例数+显效例数)/总例数×100%。

 3.2治疗结果：治疗组与对照组的疗效比较见表1。治疗组肝郁气滞证、肝肾不足证、脾虚湿蕴证、气滞血瘀症四型疗效比较见表2。疗程结束后，治疗组有效率达91.1%，治疗组中医分型为肝郁气滞证、肝肾不足证、脾虚湿蕴证、气滞血瘀证的有效率分别为90.5%、91.7%、90.0%和92.3%，而对照组总有效率为62.5%。

 4 讨论

 黄褐斑形成的机制，一般认为是在相关诱因的作用下，黑素细胞通过酪氨酸-酪氨酸酶的一系列生化反应在细胞内形成黑素。相关因子为性激素水平变化使酪氨酸酶活性增强，抗氧化酶如过氧化氢酶平衡失调，活力降低致体内过氧化脂质等氧化物不能及时清除，加速酪氨酸酶系列反应；过氧化脂质的降解产物可导致蛋白质分子发生交联等，使黑素细胞产生黑素，形成色素斑。现代药理研究表明，当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、地黄等中药均有不同程度不同机制的对抗上述一系列生化过程的作用[3]。中医认为，黄褐斑属“肝斑”、“面尘”，是由于情伤脾土或肾阳不足或肾阴精受损，气血不能上荣于面而形成[4]。

 中医药治疗本病，目前总体上以单味中药研究最多，复方中药研究较少[5]。笔者经过对中西医结合治疗黄褐斑56例疗效观察，体会如下：①明辨病因，黄褐斑无论是基础研究还是临床治疗目前尚无明确的、系统性的理论指导。但本病与内分泌、妊娠、日晒、内脏疾病的相关性已为临床所肯定，因此明辨病因也就成为取得疗效的重要保证，中医的“辨证施治”就越发有坚实的理论基础；②准确辨证，根据人体正气的盈亏，病邪的性质及盛衰，疾病所在部位的深浅等情况，分为四个证型：肝郁气滞证，肝肾不足证，脾虚湿蕴证，气滞血瘀证；③同时服用维生素C、维生素E，外用5%二氧化钛霜遮光。维生素C能抑制多巴的氧化，并使皮肤中已形成的黑素还原为无色物质和使黑素转变为水溶性的胶样物[6]。维生素E具有较强的抗氧化作用，能清除体内自由基，维生素C、E合用有协同作用[7]；④除了内服外治，还要查因治本及减轻精神负担，患者首先要心情舒畅，精神愉快，避免疲劳及忧虑，要有足够的休息和睡眠，减少日晒，积极治疗慢性病，注意排除内在诱发因素，这对本病治疗也是很重要的。

 总之，辨证使用中西医结合治疗黄褐斑能取长补短，与单纯西医治疗相比具有治愈率高，作用持久，复发率低等优点，值得临床推广应用。

 [参考文献]

 [1]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断及疗效标准(2003年修订稿)[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2004，3(1)：66-68.

 [2]张学军.皮肤性病学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：187 ......