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  【摘要】 目的: 讨论本科室重症监护室内颅脑外伤术后病人进行早期胃肠的内营养的护理方法。方法: 重型颅脑损伤病人在 36 小时内留置胃管进行胃肠内营养的观察护理。结论: 早期进行胃肠内营养有利于重型颅脑损伤的恢复，减少并发症，提高成功率，降低死亡率。

 【关键词】重型颅脑损伤 ；早期胃肠内营养； 护理

 【中图分类号】R151.4+1 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231(2011)11-1908-02

 外科ICU重型颅脑损伤患者往往存在严重的代谢反应，包括高能量代谢、高分解代谢和高血糖等，这些因素导致患者的营养状况很难维持，结果出现蛋白质-热能不足，免疫功能下降，易出现各种并发症。随着人们对完全肠外营养(PN)的不足和肠内营养(EN)优点的认识，早期EN作为严重创伤的治疗手段逐渐被重视，合理的营养支持可增加患者抵抗力、减少并发症。我院神经外科近2年来对146例重型颅脑损伤患者进行早期EN和PN支持，取得一定的护理经验，现报道如下。

 1 临床资料

 1.1 一般资料

 本组男77例，女69例，年龄18—70岁。其中开放型颅脑损伤75例，闭合型颅脑损伤71例。入院时GCS评分≤8分，均经临床和头颅CT证实为重型颅脑损伤。

 1.2 营养支持方法

 首先确定有无EN禁忌证(胃肠道严重器质性病变、严重应激性溃疡出血)。如有禁忌证，则先选用PN，待病情稳定后，逐渐由PN过渡至EN。另外，EN初期，患者每天的营养供应不能满足机体需要时，则不足部分由PN补充，PN供应量随着EN供应量的逐渐增加而递减。

 具体方法：患者入院或术后24—48 h即置小口径鼻饲管，根据病情尽早使用自制匀浆膳或成品匀浆膳。自制匀浆膳的主要食品有：米、面、牛奶、鸡蛋、土豆、糖、盐等，经料理机加工、过滤后输注。成品匀浆膳为西安立邦公司生产的立适康匀浆膳。根据患者的机体情况，每2.5—3 h输注一次，夜间可适当延长至4—5 h，每次由开始的50—80 ml逐渐增加至200—250ml，6—8次/d，缓慢输注。合并糖尿病的患者，静脉或皮下注射胰岛素，同时监测外周血糖，使血糖控制在5.5—11.1mmol/L之间。肠外营养支持采用糖脂双能源供给，糖脂热比为1—1.5∶1，氮量为0.2 g/(kg d)，当肠内营养热量达到105 kJ/(kg d)，停用肠外营养支持。

 1.3 统计学处理

 计量资料以-x±s表示，并进行t检验。计数资料用百分率表示，并行χ2检验。

 2 结果

 2.1 颅脑损伤患者营养治疗期间蛋白质指标变化情况 见表1。

 由表1可以看出，EN第21天时，患者的HB、TP、ALB等指标较入院时有轻微降低，但差异无统计学意义。

 2.2 颅脑损伤患者并发症发生情况 本组应激性溃疡发生率为17%(8例)，远低于重型颅脑损伤患者的40%—50%；肺部感染及压疮为15%(7例)，远低于颅脑损伤患者的50%—70%。本组患者出现3例腹泻，其大便较稀，但不是水样便，且每天不超过3次，适当调整配方后，继续喂养。

 3 讨论

 肠道是免疫器官，肠内营养对保持机体免疫功能十分重要。早期EN可以保护肠黏膜，维持肠道屏障功能的完整性，降低创伤后高代谢反应，减少内脏蛋白质过度消耗，预防电解质紊乱，减少肠道通透性及肠黏膜萎缩，预防应激性溃疡的发生，使肠道菌群保持正常状态，从而提高免疫力，明显减少昏迷患者的感染并发症。重型颅脑损伤患者的胃肠功能完整或具有部分功能，因此应早期肠内营养支持。

 3.1 选择合适的营养管

 营养管道的建立是营养支持的第一步，合适的营养通路为下一步治疗奠定了基础。选择质地好、柔软、小口径鼻饲管进行鼻饲，可降低肺部感染的发生率，减少管端对胃黏膜的刺激，减少溃疡出血。

 3.2 EN液的配制

 应严格消毒，防止污染，减少腹泻、腹胀的发生率，确保肠内营养支持的顺利实施。

 3.3 输注时的护理

 鼻饲时，在病情许可的情况下，床头抬高35°—40°，输注完毕保持该体位30 min以上；开始阶段的营养支持，不应求多求全，应注意循序渐进，以稀浓度、少量缓慢输注，让患者肠道有一个适应过程，逐渐恢复肠道功能，建立肠道对使用EN制剂的耐受性，然后再逐渐增加营养液的浓度和量，注意二者不可同时增加；营养管应在鼻翼和同侧面颊处双固定，防止进行各种操作时导管扭曲、滑脱，每次输注完毕，用20—50 ml温开水冲洗管道，防止管腔堵塞，保证管道通畅；加强口鼻护理，避免发生口腔溃疡、真菌感染；并做好患者的营养评估，定时测血糖、电解质及肝、肾功能，准确记录24 h出入量，避免发生水、电解质及酸碱失衡。

 3.4 腹泻的护理

 肠内营养时最常见的并发症就是腹泻，其发生率大约为60%。主要是由于各种原因导致肠蠕动加快，食物通过肠道的速度过快，相应的增加了排便的次数。①原因：腹泻的种类主要包括：灌注的营养液太多引起的消化不良性腹泻；灌注中某个环节被污染引起的感染性腹泻；因为流质的温度过低，刺激肠蠕动加快引起的腹泻；流质内含有的脂肪过多引起的脂性腹泻。②护理对策：观察并及时记录粪便的性质、颜色、次数等信息，并将这些信息及时反馈给主治的医师，同时注意保留标本并送常规检查，从而为以后的针对性治疗提供重要的依据。注意滴注的速度，做好保暖，注意采用无菌规范的操作流程，可以适当应用抗生素。严重腹泻时，可停止进食，另外需要保持肛周清洁 ......