环球医药网 > 医药资讯 > 行业新闻 > 正文 国务院、医保局：紧盯严打终端欺诈骗保行为
2019/8/15   来源：医药经济报  阅读数：

8月14日，国家医疗保障局官方网站发布《国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第4107号建议的答复》（简称《答复》），在回应中，针对持续加强医疗保险基金监管事宜，医保局给出明确态度：加大监管检查力度、加大查处力度、加大曝光力度，指导各地落实好举报奖励制度，做好定点机构协议管理，运用好智能监控，加强部门协作，形成监管合力，构建基金监管长效机制。  

无独有偶，两天之前，中华人民共和国中央人民政府网站挂网《国务院办公厅关于印发全国深化“放管服”改革优化营商环境电视电话会议重点任务分工方案的通知》（简称《通知》），强调要开展打击欺诈骗保专项治理活动。毋庸置疑，紧盯严打、重拳监管，定点医院、零售药店等终端若被查实存在欺诈骗保行为，必将被拉进医保诚信“黑名单”。  

医保“红线”严查重罚

在此之前，众多零售药店顺应政策要求，围绕合规经营行为陆续展开自查，但仍有部分零售终端铤而走险，行走在欺诈骗保“红线”边缘。此次国务院《通知》明确：由医保局负责，开展打击欺诈骗保专项治理活动，实现对全国定点医疗机构和零售药店监督检查全覆盖，公开曝光欺诈骗保典型案例。

而在国家医保局《答复》文件表示：在国家医保局成立伊始，即会同卫生健康、公安、药监等部门联合开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动及“回头看”工作，取得积极成效，初步构建了打击欺诈骗保的高压态势，定点医药机构的服务行为有所规范。

根据介绍，各地共检查定点医疗机构和零售药店19.7万家，占全部定点机构的36.9%；各地发现并处理违法违规定点医疗机构和零售药店6.6万家，占全部定点机构的12.4%，其中解除医保协议1284家、移送司法127家；查处违法违规参保人员2.4万人；直接追回医保基金9.2亿元，行政处罚款8496万元。

某大型连锁药店负责人表示，医保定点药店往往通过盗刷医保卡，为参保人员套取现金或购买保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；串换医药产品、为非医保定点药店刷卡、虚开发票等行为，也是常见的欺诈骗保行为。

事实上，医保基金安全监管迫在眉睫。今年以来，伴随各省各地医保局推进“回头看”专项检查，多起医保骗保案例遭到曝光，哈尔滨、合肥、上海、重庆等多个城市均有药店遭受合规考验。

业内普遍认为，各级政府对于医保基金合规监管极为重视，不仅医保局联合相关部门持续巩固打击欺诈骗保呈现出高压态势，而且医保监管已经正式上升到国务院层次，体现出新时期医药产业合规监管的核心产业导向。

如今，国家医保局正在加快推动医保监管法制建设，完善医保基金监管的法律法规体系，从制度建设层面规范医疗保障基金监督管理，保障基金安全。此外，在监管手段上，医保监管部门也在不断创新，寻求智慧、高效的监管手段。

零售统筹合规为先

去年11月，国家医保局监管组牵头人黄华波表示，医保局决定开展专门打击欺诈骗保行为的第一个全国性专项行动“回头看”，“回头看”将聚焦医疗机构、零售药店及参保人员三个重点领域。

随后，国家医保局和财政部联合印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，内容提出：举报人若对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实后将获得奖励。

在今年“两会”的“部长通道”上，国家医保局局长胡静林表示，2019年要将打击欺诈骗保作为医保工作头等大事，将继续出重拳、出硬招，坚决维护好医保基金的安全，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。

伴随医改逐步深化，院内院外医药市场格局重构，业内一直期盼医保统筹面向零售药店放开，然而，受制于多重因素，零售药店医保统筹工作进展缓慢，迄今仍只有少数规定病种/特殊病种定点药店、慢性疾病定点药店的落地。

零售药店医保统筹工作进展缓慢，原因便包括了因为骗保行为，导致主管部门对医保统筹进入药店持审慎态度。不难看出，面对监管形势逐步升级，医保合规检查的力度也在相应提升，这不仅是政府部门医保基金安全管理的要求，更是顺应产业发展的客观需要。

专家指出，未来零售药店终端渠道将是药品获取的最主要方式，如今部分省份也在逐步开展试点工作，统筹医保的开放会从特药进入慢性病最后再到普通药品，强化零售终端的合规监管，有助于产业优胜劣汰，从而提高医保基金管理和使用效率。

编辑：Rae