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 参见附件(1544KB，2页)。

  慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一,严重危害人民健康。慢性乙肝的发病率和死亡率与病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌密切相关。目前最可靠的评估肝脏疾病活动与分期的方法是肝脏组织活检,对慢性乙肝患者的纵向研究表明,患者被确诊后,肝硬化累积5年发生率为8%～20%,肝脏失代偿5年累积发生率约为20%。代偿性肝硬化患者5年生存率约为80%～86%,失代偿性肝硬化患者5年生存率为14%～35%①。如何对无症状的慢性乙型肝炎携带者进行准确及时的判定评估炎症、纤维化及肝硬化的程度,是困惑临床的一个难题。我们研究肝穿刺病检在无症状慢性乙肝携带者抗病毒治疗的指导价值。

 1 资料与方法

 1.1一般资料:本组病例共235例,均来自我院2003年1月-2010年3月就诊的HBV感染者,男147例,女88例,年龄17-60岁,平均年龄42岁。全部病例满足以下条件:血清HBsAg均为阳性,病程全部超过6个月,肝功能正常,病毒载量大于1×104拷贝/毫升(PCR聚合酶链反应),有典型急性肝炎表现或病程不足6个月者均 除外。满足以上条件的所有就诊者均无选择地劝其做肝活检。

 1.2方法:在征得患者同意,并签定“手术同意书”后,常规检查外周血血小板、出凝血时间和凝血酶原时 间,肝肾功能以及肝脏彩超,排除有肝穿刺活检禁忌症的患者。在超声定位下,应用活检枪(BARD,USA)和16G穿刺针进行快速肝穿刺,要求穿刺出的肝组织0.8 X 15mm ,至少包括3个完整汇管区。肝组织应用10%福尔马林固定,石蜡包埋,切片,HE染色以及网状纤维染色。穿刺过程中嘱患者不要深呼吸及尽量避免咳嗽,同时密切观察患者反应,询问患者有无疼痛、胸闷、气短、心悸、头晕等症状,所有患者术后观察12小时以上,监测生命体征,以确定有无并发症。病理诊断按中华医学会 传染病寄生虫病学会和肝病学会提出的慢性肝炎分级、分期标准。炎症坏死分级分为GO--G4,纤维化分期分为S0—S4。 HBV血清学标志HBsAg、HBeAg、抗HBe和抗HBc检测采用酶标法,血清丙氨酸转氨酶(ALT)和天门 冬氨酸转氨酶(AST)测定采用自动生化分析仪检测,正常参数上界为40U/L,HBVDNA定量采用聚合酶链反应(PCR)。

 2 结果

 ①病理学改变:全部病例均有不同程度炎症坏死存在。无论在HBeAg阳性或阴性病例中均有部分患者炎症坏死分级为G3、G4,纤维化分期为S3、S4的患者,炎症≥G2和(或)纤维化≥S2的患者占全部病例比例为28.94%(68/235),见图1-4,其中确诊肝硬化者为24例(占10.21%)。转氨酶正常患者中,HBeAg阴性病例肝纤维化分期重于HBeAg阳性病例(见表1)。②肝脏彩超检查回声增粗、增强以及肝实质内有弥漫性散在的线状回声者(57例),肝活检病理结果炎症≥G2和(或)纤维化

 注:设组织学改变 G1-G2,S0-S2为轻度; G3,S2-S3为中度、G4,S3-S4重度。

 结论:①单纯依靠转氨酶判断疾病活动性是不够的,肝活检在此有不可取代的价值,可作为判断肝病活动性和抗病毒治疗的根据,在转氨酶正常的慢性HBV感染病例,如果肝炎症坏死——纤维化严重,进行抗病毒治疗是必要的;②肝功能正常、病毒载量高的慢性乙肝携带者,肝脏彩超检查回声增粗、增强以及肝实质内有弥漫性散在的线状回声者,应该劝说患者做肝穿刺活检,以明确肝脏病理变化,提供早期干预控制的依据。

 3讨论

 随着乙型肝炎病毒(HBV)感染自然病史认识的深化,抗病毒疗法在慢性乙型肝炎(CHB)治疗的地位已得到确立。但无论是干扰素或核苷类似药如拉米夫定、恩替卡韦等,其适应症均为伴有血清转氨酶升高的CHB,对转氨酶持续正常的HBV感染病例的处理,目前尚无一致看法。对这些病例如何处理?转氨酶持续正常是否意味着预后良好?如何对乙型肝炎感染者进行早期干预,确定需要抗病毒治疗人群,从而抑制病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌,是目前困惑临床的一个难题,而肝穿刺活检是目前诊断慢性乙型肝炎的最准确手段,能为临床治疗提供准确的依据。通过肝活检分析转氨酶正常而病毒载量高的慢性乙肝携带者患者的肝组织学改变,发现部分患者是需要抗病毒治疗的,本组炎症≥G2和(或)纤维化≥S2的患者占全部病例比例为28.94%(68/235),如果不做活检,这些患者就会失去治疗的机会。文献报道持续ALT正常的慢性HBV感染者,至少有20%—40%的患者肝组织学有活动性炎症≥G2级和(或)纤维化≥S2期②,窦晓光报道③30岁以下的HBV携带者,有14.2%的患者需要进行抗病毒治疗。从本组临床资料显示,即使肝功能正常的慢性乙肝携带者也要重视肝纤维化的早期防治,本组确诊肝硬化24例,占10.21%,于建国等报道④为14.2%,于其相符。提示肝活检病理检查不仅在确定无症状的慢性乙型肝炎携带者病情程度上具有临床意义,而且对此类人群的早期防治更有重要临床价值,特别是年龄超过40岁、HBV DNA持续处于高复制的无症状慢性乙型肝炎携带者,更应重视肝纤维化与肝硬化的存在,因此,通过肝穿刺活检病理检查筛选出需要抗病毒治疗的人群,进行早期干预、早期治疗、提高疗效以及采取个体化治疗方案降低发病率及死亡率有重要的实践意义 ......