【摘要】目的 探讨老年患者心房颤动(房颤)伴动态心电图R-R长间期(长间期)的临床意义。方法 对43例老年房颤病人动态心电图报告进行回顾性分析.结果 43例老年房颤病人共计发生1.5s的长间期16490次，出现在睡眠时间段有14885次(占90.3%)，出现在非睡眠时间段有1605次(占9.7%),平均心室率2.0s有2910次(占90.2%)；平均心室率≥60次/分者33例中R—R问期>2.0s有317次(占9.8%)；房颤恢复窦律后可见3例患者有一度或二度一型房室阻滞，有4例缓慢性房颤患者出现头晕、黑蒙或晕厥等现象；最长的R一R长间期为3.54s。结论 老年患者多有明显器质性心脏病，出现房颤伴长间期现象时应高度重视，早期临床医师应给予积极的干预治疗，可提高生存质量，防止心脏猝死的发生。

 【关键词】心房颤动 动态心电图 R-R间期 老年

 中图分类号：R540.41 文献标识码：A 文章编号：1005-0515(2011)7-178-02
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 房颤是临床上老年人最常见的一种心律失常，随着动态心电图的普及，发现房颤伴长间期者越来越多，针对这一现象如何判断患者病情是一个十分敏感又十分重要的问题。本文对43例老年人房颤伴长间期的动态心电图进行回顾性分析，旨在探讨其临床意义。

 1 资料与方法

 1.1 43例患者均为我院2010年1月至2011年1月行动态心电图检查诊断为房颤伴长间期(≥1.5 s)的门诊及住院患者，其中男21例，女22例，年龄60～85岁。冠心病15例，高血压性心脏病10例，风湿性心脏病者7例，肺源性心脏病7例，其它病变4例。其中有10例伴脑梗死，持续性房颤35例，阵发性房颤8例。

 1.2 采用日本美高仪或美国PI公司的今科同步12导联动态心电图仪记录系统监测患者24小时心电图，经过回放分析系统进行分析显示，通过人机对话剔除伪差。将06：00—22：00定为非睡眠时间，22：00-06：00为睡眠时间，统计1.5s以上的长间期发生的时间及次数，最长间期，房颤发生时的平均心率，8例阵发性房颤及8例持续性房颤均在动态心电图监测时或其后经药物或自动转复窦律后，观察其房室传导情况。
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 2 结果

 2.1 43例患者共出现长间期(≥1.5 s) 16490次，其中长间期达1.5～2.0s有13058次(占79.2%)，2.0～2.5s有3227次(占19.6%)，2.5s～3.6s有205次(占1.2%)。长间期出现在睡眠时间段有14885次(占90.3%)，出现在非睡眠时间段有1605次(占9.7%)。长间期多发生于夜间睡眠时，出现时间段多为23：01～05：30。但在白天活动状态下也能见到长间期，有4例长间期>2.5s达30阵以上，其中最长间期为3.54s。

 2.2 平均心室率2.0s有2910次(占90.2%)，平均心室率≥60次/分者33例中长R问期>2.0s有317次(占9.8%)。心室率越快长间期越少，心室率越慢长间期越多,有2例慢心室率房颤时可见到交界性逸搏及室性逸搏。

 2.3 8例持续性房颤患者转复后24小时动态心电图或常规心电图检查，有1例合并持续性一度房室阻滞，1例合并间歇性一度房室阻滞及二度I型房室阻滞(多见于夜间时)，P-R间期为0.22-0.25s，6例传导正常。8例阵发性房颤患者窦性心律时1例合并一度房室阻滞，P-R 间期0.24s,其余7 例房室传导正常,此16例患者中有2例为缓慢性房颤，最长间期为1.8～3.4s。
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 2.4 长间期出现在睡眠状态的患者均无明显自觉症状，出现在清醒状态的患者多有不同程度的短暂性心悸、胸闷、头昏等自觉症状，其中4例患者出现头晕、黑蒙或晕厥等现象，其平均心室率均1.5 s)甚多,是否为房颤伴二度房室阻滞一直是一个让人甚为困惑的问题。本组病例多数长间期出现在睡眠时间段，心室率越快长间期越少，心室率越慢，长间期越多,多数无明显自觉症状，且房颤转为窦律后，房室传导正常。这些均提示长间期的发生与生理性干拢因素有关，可能的原因为:①房颤时f波经房室结下传时的相互干扰作用；②房室结形成连续的隐匿性传导；③房室结固有的电生理特性；④心脏自主神经功能调节；⑤心脏昼夜节律；⑥药物作用[1]。但仍有部分病例长间期出现在非睡眠时间段，在缓慢性房颤时可见交界性及室性逸搏，房颤转为窦律后可见房室传导异常，并可见头晕、黑蒙或晕厥现象，这些均提示房颤伴长间期有重要的临床意义可能存在病理性的房室阻滞。Framingham研究证实，年龄是房颤发生的最主要的单一因素，因为老年人可发生窦房结退行性变和纤维化，减少甚至消失的窦房结细胞被脂肪和纤维组织所替代，使得窦性节律变为房颤节律。据统计，60岁以下人群中房颤发生率为1%，60岁以后增加显著，80-89岁人群高达8.9%。另外，缺血性心脏病、高血压性心脏病、肺心病等是形成老年房颤患者的主要病因，心力衰竭也可以使心房负荷增加，而成为促使房颤发生的重要因素。心衰是老年患者严重的器质性心脏病的晚期表现，洋地黄是治疗心衰伴房颤的常用药物，洋地黄过量时能诱发或加重房室阻滞。此时洋地黄除对房室结传导有直接抑制作用外，其间接的增加迷走神经张力的作用也能减弱房室结的传导，使房颤的R-R间期延长。一旦房颤伴二度房室阻滞的心电图诊断成立，必然具有重要的临床意义，也是洋地黄减量或停药的指征。
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 房颤发生时心房肌会发生解剖学重构及电学重构，这些必然累及到位于右心房的窦房结及房室结。多数病人房颤最初发生时心室率较快，以后随着房颤的持续，心室率逐渐下降而变成缓慢心室率的房颤，提示房室结传导功能已受到房颤的明显影响。因此，几乎可以肯定，在慢性房颤的病人，尤其持续时间几年以上的患者，病理性二度房室阻滞的发生率肯定明显增加。有资料显示，阵发性房颤、慢性房颤者，尤其伴有明显器质性心脏病时，二度房室阻滞的发生率>2.7%[2]。持续性心房颤动使心房、心室失去规律的收缩与舒张，使冠状动脉血流量降低40%、脑循环血流量降低14%，而合并长间期的心律失常使心脑循环血流量减少更加显著。文献报道心室停搏3～5s患者可感到心悸、头晕、黑朦及全身乏力，间或晕厥发生；停搏5～8s则晕厥频发，如在长间期之内发生一次室性期前收缩，易构成长短周期现象从而引发恶性室性心律失常，诱发晕厥或阿一斯综合征，甚至引起猝死。本组病例有10例患者合并脑梗死，老年人尤其是70岁以上的老年人多存在中重度的动脉硬化，心脑血管存在着不同程度的管腔狭窄，过缓的心室率还使血流速度明显减慢，当血液流经较狭窄的血管时可发生血液淤滞引起心肌梗死或脑梗死，进一步损害原本病变的心脏，严重者可危及生命[3]。
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 本组老年患者均有不同程度的心脏病，有明显器质性心脏病患者对于房颤伴长间期现象应高度重视,有可能是房颤伴病理性房室阻滞，早期临床医师给予积极的干预治疗，可提高生存质量，防止心脏猝死的发生。

 参考文献

 [1] 金枫. 21例房颤伴长R-R间期动态心电图分析[J].中国实用医药,2010,5(14):93-94.

 [2] 郭继鸿主编.新概念心电图(第三版)[M].北京：北京大学医学出版社，2007，410-416.

 [3] 向继华，严亚红，沈文娟.缓慢性心房颤动合并长R-R间期36例临床观察[J].心电学杂志,2009,1(28):20-21., http://www.100md.com(李燕丽 廖虹 谭世诚 孙静 覃桂凤)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1005-0515A/2011/07/178.htm