环球医药网 > 医药资讯 > 行业新闻 > 正文 大病医保且行且破局
2014/5/14   来源：医药经济报  阅读数：

自国务院列出硬性时间推进表，要求6月底全国各省市全面推进大病保险试点工作后，地方明显加快了试点脚步。从国家卫计委刚通报的2014年工作重点的思路来看，国家计划在更大范围、更高统筹层次上推进商业保险机构参与新农合经办服务和城乡居民大病保险工作。同时还强调，要坚持政府主导，发挥市场机制的优势，推动建立多层次的重大疾病保障体系。可以看出，我国大病医保试点工作正在换档提速。

然而，这辆全速行驶的列车在现实推进中却遭遇着诸多困惑。最近，关于商业保险机构经办大病医保业务出现大额亏损的消息屡见报端，如国寿去年首次开展大病医保业务就亏损2.47亿元。对此，卫计委相关官员近日回应称，险企即使存在暂时的亏损是由市场机制决定的。但他同时表示，政府层面就建立风险共担机制也在商讨中。换句话说，这项原本为民众重大疾病起“减震器”作用的举措需在日后的实践中不断完善和修正行驶方向。

衔接仍是关键

北京市近日出台了城镇居民大病医保实施细则。其中，门诊和住院费用都纳入报销范围，起付线以上累加5万元以内的个人自付费用可报50%。超过5万的则报销60%，不设封顶线。“大病医保要兼顾公益性和市场化。”北京大学政府管理学院教授顾昕谈及此观点鲜明。他认为，医保基金不应该有结余，最好是收支平衡，保证资金效率。

目前委托商业保险经办新农合业务的县市比例已达24%，但由于缺乏医疗控费手段，作为经办方的保险公司面对的风险较大。“暂时的亏损未必会影响险企的积极性。占市场、拿数据、开发延伸品种是其额外收益。”复旦大学公共卫生学院教授胡善联告诉记者，开展大病保险业务可与当地政府建立稳定关系，进而实现和当地参保人员核心数据信息的对接，为其他商保业务铺路。

不过，胡善联认为，经办机构和政府、医疗机构在制度衔接上要下功夫。建立规范的操作标准，如不同级别医院的住院治疗标准、入院检查标准、超支的处理等都应具体明确。

还有一个问题尤为紧迫。目前大病保障分两条线走：一是以病种为切入点的重大疾病保障工作。2013年，全面推开儿童白血病等20个病种的新农合重大疾病保障工作。全国已有199万。名患者获得新农合重大疾病保障补偿，实际补偿比达到69%；二是以大额费用为切入点推进的城乡居民大病保险工作。全国28个省出台了大病保险实施方案，共补偿123万人次，如何更好地发挥“1 1 2”的作用是摆在管理部门面前的又一道难题。

“发展大病医保要以稳妥为主。”东莞市社保局张亚林副局长此前称，用好基金的目的是支持三级医院做强，基层医院做大，应提高医疗干预效率，通过大病医保制度的融合统筹设计来培育高效的医疗服务提供体系。

按卫计委的规划，今年将城乡居民大病保险工作推广到50%以上的新农合统筹地区。专家认为，接下来要发挥按病种和按费用两种机制的优势有机衔接，做好与基本医疗保障、大病保险和医疗救助等制度的衔接。

费用补偿是方向？

大病医保试点全面铺开已进入倒计时。山东省一马当先，2015年起大病保险将统一按医疗费用额度进行补偿，不再执行20类重大疾病补偿政策。在补偿标准方面，与以往新农合大病保险起付标准8000元不同的是，2014年山东大病保险起付标准为1万元，合规医疗费用1万以下不补偿。个人合规医疗费1万以上10万以下部分给予50%的补偿，10万以上给予60%的补偿，个人年最高补偿限额为20万元。该省正在加紧完善大病保险信息系统，开展药品、诊疗项目目录数据库建立和对码工作。

“一般保证基金有6~9个月的支付需求最为合理。这几年医保基金池的存量资金相对稳定，而统筹环节的增量部分增幅放缓，未来资金的使用需长远规划。”胡善联不无担忧地说，有地方出于改善民生的考虑，病种覆盖及起付标准都有些超前，值得警惕。

改革前行需弯道破局。在山东，20类重大疾病病种中，有3类病种实际报销比超过70%，其中终末期肾病达76.43%，血友病达74.76%，食道癌达70.15%。2013年新农合大病保险筹集大病保险资金9.57亿元，支出大病保险资金9.69亿元，资金使用率101.25%。山东在全国率先以省为单位推行新农合大病保险工作，按人均15元的标准筹集新农合大病保险资金。“大病医保要真正具备可持续性的支付和保障能力，需要根据不同的病种与花费制定出具体而可行的保险支付机制，决不能简单地按固定报销比例执行，更不能大包大揽。”行业专家魏际刚告诉记者，支付方式不科学，很可能就会出现入不敷出或无以为继，要解决这个问题，信息技术的运用很重要。

2013年，全国参合人数8.02亿人，参合率达99%，实际人均筹资370元，未来增量空间有限。参合农民政策范围内住院费用报销比例达到75%以上，实际补偿比继续提高。“这很考验医保基金的持续性，以费用额度进行报销，覆盖范围更广，资金压力更大。”专家称。

 

编辑：雨忱