全国飞检结果继续公布中,继河南省之后,这次到辽宁省了,大数据监管模型又立功了,又有两家医院被查,各种花样违规手段曝光! 国家医保局今日发布《辽宁两家医院涉嫌欺诈骗保》公告,在 5 月份辽宁省飞检启动会上,直接指定辽宁省沈阳林济中医院、辽宁省金城原种场职工医院作为被检机构,经查,两家医院涉嫌存在欺诈骗保问题。 据国家医保局介绍,在今年的医保基金飞行检查工作中,国家医保局强化大数据监管模型运用,提前通过大数据模型筛查发现可疑问题线索,这次两个案例又是飞行检查组根据大数据筛查线索,开始对医院进行全面检查所发现。 1. 沈阳林济中医院 飞行检查组根据大数据筛查线索,对医院进行全面检查,初步发现违反诊疗规范过度医疗、超标准收费等违法违规问题,涉及医药费用166.2万元。另外,还发现涉嫌欺诈骗保问题。 一是涉嫌伪造病历文书。该院多份病历同一医师签名差异大,与“签名印章图样”不符。辽宁省健康产业集团铁煤总医院中医科医师曹磊已取消在该院的多点执业备案,但医院仍出现大量该医师签名的病历。 二是涉嫌伪造CT检查报告。检查发现,该院影像科医师信铁为多点执业,其在第一执业点“法库县中心医院”工作期间,沈阳林济中医院仍有信铁签名的CT检查报告,但该院并无医学影像远程阅片系统。该院还存在拍“空片”(即影像图像里仅有放射床或头枕,并无人体)、影像报告与拍摄部位不符(如报告为胸部,影像为腿部)等情况。 三是疑似虚构医药服务项目。检查发现,同一时期内,该院进出理疗室开展针灸、中医定向透药治疗的人次数,远低于上传医保申请结算这些治疗项目的人次数。 2. 辽宁省金城原种场职工医院 飞行检查组根据大数据筛查线索,对医院进行全面检查,发现过度诊疗以及药品耗材无进销存台账、出入库管理混乱等问题。另外,通过数据线索延伸检查发现涉嫌欺诈骗保问题。 一是疑似伪造CT检查报告、虚构CT检查项目。检查发现,该院放射科医师离职后,医院仍以该医师名义出具CT检查报告,且医院CT收费数量大于实际开展CT检查项目数量,多名患者已收取CT费用、但病历中缺失CT检查报告。 二是疑似虚构检验项目。现场检查发现,该院检验科多份检验试剂过期、检验仪器故障、甚至检验医师未出勤,仍有检验报告出具。医院无法解释如何用已故障的检验仪器和已过期的检验试剂,在检验医师未出勤的情况下“完美”出具检验报告。该院还存在通过患者车接车送、免费住院、包吃包住,给介绍患者住院的本院职工提成、给患者按住院费用一定比例返现等方式诱导住院的情况。 据国家医保局公告,目前,国家医保局已指导飞行检查组将上述问题移交属地医保部门处理,并将紧盯后续处置,坚持较真碰硬,确保欺诈骗保案件查处到位,违法犯罪分子得到严厉打击。目前,沈阳市、锦州市医保部门已暂停相关医院医保支付,并就相关线索展开后续检查,同时将问题线索移交公安机关处理。 在大数据面前,所有的不法行为都将永远存档。任何欺诈骗保行为都将无所遁形。国家医保局表示,将密切关注当地后续处理情况,及时汇总各地飞检发现问题和后续处理结果,对处理不力的事项进行督办,对处理不力的地方医保部门进行约谈。 这次再次给医疗领域提了个醒儿,冒踏医保红线,这块绝对是“零容忍”态度,要严厉打击的。

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