35.1 营养与牙颌系统的发育

营养对牙齿与颌骨的发育影响很大。妊娠期母体的营养与健康,对子代牙齿与颌骨的发育有一定的影响,胎儿从第二个月起,乳牙的牙板就开始发生,至第五个月时,已经有了硬组织婴儿颌骨内乳牙的牙冠已钙化一半左右,这时进入乳牙中的无机盐总量约为0.5g,约相当于成熟乳牙的无机盐含量的1/5,而婴儿半至一岁时,可见四个切牙,其余秋牙牙冠都已形成,且恒牙的牙尖部也已形成。这一时期的婴儿,如遭受营养障碍或发生佝偻病时,可使恒牙的牙釉质发育不全,在2~6岁时期,营养不良可对全部恒牙发育和钙化有影响。因为除了口腔中的20个乳牙以外,在颌骨里还有28个恒牙牙胚。如果乳牙发生感染或龋坏,可以破坏下方恒牙的牙胚组织,使恒牙被迫长成倾斜或错位,造成日后牙列不齐,或恒牙发育和钙化不良。健康的乳牙可以保证幼儿期的消化吸收和口部发育良好,也保证日后有一副完整的恒牙,在构成牙齿与颌骨过程中,需要一定的原料,就是必需从饮食中获得蛋白质,无机盐与维生素。

35.1.1 无机盐、维生素与牙颌系统的发育

与牙齿颌骨发育关系较密切的营养素是钙、磷、镁、维生素A、C、D及微量元素氟等。

(1)维生素a 对人体表皮、粘膜的完整以及牙面釉质的形成有关;缺乏时口腔粘膜及牙周组织会产生病变。同时造牙本质细胞也医院缩,形成牙本质钙化不全症。

(2)维生素c 对细胞的氧化和还原作用有关,特别影响到细胞间质的形成。缺乏维生素C时,牙本质有明显的变化,牙髓不能形成有小管的牙本质,同时,牙周膜纤维萎缩变性。另外,维生素C对保持人体胶元组织正常化有关,缺乏时会产生出血性素质,引起牙齿松动,牙龈和牙周膜水肿、出血等。

(3)维生素D和钙、磷 维生素D能促进钙与磷的吸收。缺乏维生素D的佝偻病患儿的颌骨发育不良,牙齿排列拥挤,成人患骨质软化病时,由于牙槽骨软化而使牙齿松动脱落。人体内含钙量的99%的都存在于骨齿组织中。钙、磷与维生素D缺乏时,可引起牙齿齿质缺钙,发育不佳,牙槽骨骨质疏松。

(4)其他无机盐镁对磷酸酯酶有重要作用,若缺乏时,牙齿萌出延迟,釉质发育不全,牙髓发生退行性变。但镁过多也会引起牙齿发育障碍。土壤与饮水中氟化物的缺乏可使牙釉质发育不佳,易引起龋齿。但含氟量过高也可引起斑釉(称黄斑牙)。

35.1.2 几种营养性及代谢疾病的口腔症状

口腔症状与全身系统性疾病是一个局部和整体的关系。不少营养缺乏症、代谢性疾病、内分泌疾病等都可引起口腔病变。在疾病的诊断和治疗中不能忽略对口腔表症的观察,以求诊断精确。

(1)缺水人体缺水时最敏感而症状出现最早的首推口腔,口燥是缺水的第一个信号。但在某些系统性疾病如甲状腺机能亢进、糖尿病、高热以及唾液腺的分泌障碍也可发生口燥。

缺水可引起粘膜干燥,唇舌颊运动不便,使发音、进食、咀嚼以及吞咽感到困难,自觉苦味、口臭、多龋,促使牙体、牙周、粘膜造成对疾病的易感性。

(2)缺乏维生素

①维生素A缺乏症:幼儿缺乏维生素A可使恒牙萌出迟缓,牙列不齐,成人可能出现牙龈增生过长,龈炎,牙周炎,也可以引起造釉细胞及造牙本质细胞的退化,形成牙体组织发育不全症。

②维生素B1缺乏症:单纯的维生素B1缺乏病在口腔方面表现不明显,有舌肌张力减低,舌体轻度肥大,边缘有牙印出现,菌状乳头肥大充血,也可有牙龈炎及粘膜水肿及面部神经痛。

③维生素B2缺乏症:有口角炎,舌红光亮,有烧灼感或刺痛,因丝状乳头萎缩,菌状乳头增大而呈杨梅状,或舌裂光秃,呈地图舌,唇炎,唇红肿糜烂。

④维生素PP菸碱酸缺乏症:口腔粘膜发红、发痛,牙龈边缘时有炎性症状出现,常有舌炎,呈牛肉样红色光秃舌,舌疼痛,咽痛、咀嚼吞咽困难,另有不同程度的呕吐,水样腹泻,以及胃酸缺乏症状组成的胃肠道症状。

⑤维生素C缺乏症:牙龈炎,牙龈红肿,呈紫红色,易出血、糜烂、溃疡,牙周膜萎缩、骨质疏松,牙齿松动,有血腥样口臭。

⑥维生素D缺乏症:幼儿出牙延迟,牙槽骨钙化不良,易错位咬,牙发育不良。

(3)缺铁性贫血一般表现为唇、舌及口腔粘膜苍白、萎缩。舌炎症,另有口腔感觉过敏,舌乳头萎缩光秃,可有舌炎与溃疡,咽下困难,是普文(Plummer-Vinson)氏综合征之一。

(4)慢性胃炎慢性胃炎当营养缺乏时常见口腔症状有舌炎(舌发红光亮,中央后部出现血斑,称结节样舌炎)、阿弗它口炎、唇炎、龈炎。

(5)肝硬化及严重肝功能损害因蛋白质合成减少而引起营养不良,多种维生素缺乏可使涎腺缺余刺激,酶原贮积而腮腺肿大。因维生素缺乏可引起舌炎、龈炎,严重肝病因多种凝血因子合成障碍,以及维生素K吸收不足而有广泛性出血倾向。口腔粘膜自发或继发出血,各种黄疸病人可在软硬腭交界处的粘膜早期出现黄染。

(6)糖尿病病人的口腔出现牙龈炎或牙周炎,齿龈充血、肿胀,龈缘呈息肉样肉芽增生,甚至牙龈剥脱,牙周脓肿,牙石形成,牙周萎缩,牙齿松动,口干,口渴;重症患者有酮味(水果香味),可因血胆固醇增高而于舌背出现结节状黄色瘤。

(7)尿毒症病人的口腔粘膜因贫血而苍白,粘膜萎缩,晚期有尿毒性口炎、口臭并有尿味,微白色苔膜,水肿,糜烂、渗血和继发性龈口炎。

35.2 营养与龋齿

龋齿的患病年龄,可自乳牙萌出后一直延续到成年以后,一般来说,乳牙的龋患率高于恒牙,而其中以幼儿期龋患率最高。据上海市牙病中心防治所调查人群各年龄的龋患率如下:

35.2.1 龋齿的病因和发病机理

龋齿的发病,不是单纯某一种原因,而是由多种内外因素产生的。内因如人体体质与牙齿齿质的构造。它的发育基础良好与母体及婴幼儿的饮食营养有密切关系。而外因是口腔的环境等,包括食物、水源、细菌等,都可能引起口腔环境的变化,食物中影响最大的是糖与纤维素,两者的影响效果正好相反应,前者产生不良的因素,而后者却能产生防龋作用。

表35-1 上海市牙病中心防治所调查的龋患率

年龄 龋患率(%) 龋均
3~6岁幼儿 74.9 3.9只
7~12岁小学生 66.3 2.5只
12~17岁中学生 37.7 2.2只
18~36岁大学生 43.2 1.1只
18~55岁工人 51.0 1.1只

(1)牙齿结构的缺陷

牙齿本质钙化不良与没有完整釉质的保护层,使牙齿上产生点、隙、裂沟和牙齿排列不整齐,都容易滞留食物残渣,如不注意牙的清洁卫生,就产生细菌繁殖的温床。这些结构上的缺陷,给病原刺激物活动创造了条件。

(2)精制食物和糖食物中的面包、蛋糕、饼干、果酱、糖果等精制仪器容易粘滞在牙央和牙缝里,糖发酵产酸,促发噬菌斑。微生物在齿表面的积聚与繁殖,及其继续保持酸性外,亦可使齿冠与齿根表面的釉质和牙本质脱钙,而乳牙的牙组织比恒牙脆弱,容易被细菌侵蚀。

(3)细菌口腔细菌,特别是乳酸菌等产酸的细菌,能与口腔中的单糖作用而产生酸,酸再作用于牙齿,使牙齿中的无机盐类溶解脱钙而形成龋洞。

所以龋齿的发生,要有糖类和口腔细菌的作用,还要有能保留酸的滞留区,如面的裂沟,酸能使牙齿组织中的无机盐脱钙,随之产生龋齿。

35.2.2 与龋齿有关的几种营养素

(1)糖与纤维素对龋齿的关系,在口腔中,淀粉经过唾液粉酶的作用而变成双糖,双糖经过转化糖酶的水解作用而变单糖(葡萄糖),单糖经口腔细菌的作用生成酸类,而纯糖食品(蔗糖)是糖类中对龋齿最有易感染性的。粘软的糖果、糕饼等容易在牙齿间隙或沟缝内沉积下来,成为口腔微生物的发酵培养基。也能被齿噬菌斑中固有的微生物所同化,引起龋患。

食物中的纤维素,可增强口腔的咀嚼作用,并可清除附着于牙缝间隙的食物残渣与糖类,使口腔细菌失去繁殖的环境,减少患龋的机会。

(2)氟化物的影响饮水中氟化物含量的高低,对患龋与斑釉产生影响。氟对牙齿与骨胳的发育影响很大,牙齿的釉质表面含有氟。氟的作用主要是使牙齿的硬组织变成难溶于酸的氟磷灰石,增强硬组织的抗酸性能,又可抑制嗜酸菌的滋生,从而抑制口腔内葡萄糖发酵产酸,对防龋起到效果。我国广州已实行了在饮水中加氟这一防龋措施,使水质中含氟量提高到每升0.8mg,十多年来降低龋齿数40~60%,其他如使用加氟牙膏,经常咀嚼含氟口香糖,对牙面进行涂氟,都能预防龋齿,但如果水中含氟量超过每升1mg时,会出现地区性斑釉,使牙面产生黄斑,俗称黄斑牙。当含氟量在每升水3mg时,斑釉患者可高达100%,在每升水4mg时,可产生氟骨症,水源中含氟量愈高,饮用时间愈长,症状也愈明显。但氟素只在牙齿发育期即7岁以前儿童和造成损害,而充足的维生素A、D与均衡的钙、磷,则可减少氟的危害。如果7岁以前长期生活在高氟区,虽以后迁居他处,也可产生斑釉。反之,在7岁以后开始迁入高氟区的,就很少会产生斑釉。对高氟地区,为了预防斑釉,可实行水质的改良。

35.2.3 龄齿的饮食防治

运用营养来防治龋齿,应该强调它的合理化,不能单靠供应量的多少。

(1)胎儿期母体营养充足,其中如钙磷之比要适当,约1:1.5~1:2。尽量采用天然食品,因为天然食品除含有已知的主要营养成分外,还可能含有尚未被认识的其他营养成分。母体摄入的钙、磷充足,营养素平衡,可使牙胚组织与日后钙化,及齿质结构良好,有抗龋力。

(2)从防龋角度来讲母乳胜过牛奶,因为母乳不含蔗糖,所含乳糖量甜度底,但却含有丰富的无机盐与必需的维生素。

(3)每日膳食中的纤维性食物如蔬菜、水果、肉类等,对牙面有磨擦和洁净作用。相反地,精制食品如精白米、白面、饼干、糖果等对牙面没有磨擦和洁净作用,容易被口腔微生物产酸发酵致龋。另外食物烹调时不要煮得过烂,纤维素可加强罝嚼活动,咀嚼有利于颌骨的生长,促进牙周及牙龈组织的血液循环,使牙齿坚固。

(4)控制食糖。糖是一种营养素,适量的吃糖是必要的,但不能过量。也不要在饭前或睡前吃糖,饭前吃糖会影响食欲,妨碍其他营养素的摄入,睡前吃糖会给细菌发酵产酸创造条件。

(5)增加各种营养素之间的平衡,锻炼身体,增强体质,使牙齿颌骨发育钙化良好,机体保持正常代谢,牙齿的防龋能力强。相反,体质差的人牙齿内的钙、磷、氟等无机盐代谢发生障碍,牙齿的抗龋力会下降。

(6)氟化物防治,是用自来水加氟,饮料强化氟素,食盐加氟,口服氟片等对低氟地区人民防龋的有力措施,提高含氟量,增强抗酸抗菌作用,又可改变唾液的酸碱度,抑制细菌发酵产酸,减少脱钙来达到防龋的目的的。

35.3 营养与牙周病

牙周病是发生在牙周组织的慢性进行性疾病,在发展过程中,逐渐破坏牙齿支持组织,牙齿动摇,脱落、咀嚼机能丧失,牙周病中以中老年人较多。

35.3.1 牙周病的病因和发病机理

引起牙周病的因素很多,它是由于某些全身性疾病或代谢紊乱而影响到牙周组织细胞的机能和营养而产生牙周病变。所以牙周病变是全身疾患的局部表现,它的病因与营养有关:

(1)营养不足中度及严重的营养缺乏常常是产生牙周病的因素。例如坏血性龈炎,无机盐缺乏性牙槽。当食物中维生素C稍有缺乏时,组织的抵抗力下降,毛细血管的渗透性增加。营养不足不一定是进食太少,而与食物的消化和代谢过程发生障碍有关:①食物中所含营养物质缺乏某些成分,如在缺乏新鲜蔬菜水果地区食物中维生素C不足;②由于消化道的疾病,影响某些营养素的消化与吸收;③在人体某阶段生理上的特殊需要,如妊娠、患病时需要增加维生素C。如果食物质含量照常,也可出现营养缺乏的病变。④营养物质在食物中含量是正常的,但进入人体后的代谢有障碍。如钙进入消化道后,钙以磷酸盐的形态由肠吸收,吸收之后在骨齿组织中以磷酸盐形态储存,都需要维生素D参加,当维生素D缺乏时,即能引起钙磷代谢障碍而发生不足现象。

(2)新陈代谢紊乱——糖代谢紊乱引起的糖尿病可引起牙周病,牙齿松动,牙周脓肿。

(3)精神体质因素——在长期神经紧张的状态下出现牙龈病变,严重的牙槽骨脱钙或口腔粘膜、舌、唇的病变。

(4)其他——如恶病质时出现牙龈出血,铅中毒时在龈缘上形成铅线。口腔卫生不良、食物嵌塞、牙垢堆积、不正确的刷牙方法,均对牙周病有影响。

祖国医学对牙周病的病因也有较深的研究。概括有二:即火气与肾虚。凡由于火气引起的牙周病,其病在牙床肌肉间,或为肿痛,或为糜烂,或牙缝出血,皆病在经络,系由于美酒厚味,膏粱甘腻过多,以致湿热蓄于肠胃而上壅于经。凡于肾虚而引起的牙周病,其病不在经而在脏。因为齿为骨之余,而骨则主于肾,故曰肾衰则齿豁,精固则齿肾。其症状为齿脆不坚,此种肾气不足可能由于先天不足,也可后天伤耗。

35.3.2 牙周病的饮食防治

(1)过多的供应与缺乏,都可引起机体的营养代谢的紊乱,各种营养素之间的分配比例要适当。食物中的优质蛋白质要稍多于正常人,摄取适量的氟化物,脂肪食物不宜过多。

(2)维生素A可以预防牙周病,加强釉质的抵抗力,使牙周组织的上皮细胞活力增强。维生素B1、B2,菸碱酸也是牙周病防治中常需补充的维生素。维生素C与胶原的合成,以及牙本质细胞和成骨细胞的机能有关,对于牙龈牙槽骨和牙周膜,均有影响。

(3)中医认为牙周炎是由于火与肾虚二者引起,凡由火气引起的牙周病,应戒厚味,清火邪为主,可用绿豆汤、芦根汤。不用油煎炸、少用厚滋浓味的食物,多用瓜果蔬菜清淡的食物。凡由肾虚而引起的牙周病,应以补肾为主。可用高质量的动物性蛋白质,多用奶类与贝壳类食品与新鲜的红黄绿色蔬菜。如取鲜马兰头四两洗净,放适量水煮烂,再用纱布绞汁,每日取汁一碗,分二次服用,五天为一疗程,有消炎解毒功效。

35.4 营养与口腔粘膜病

口腔粘膜病是指发生在口腔粘膜和软组织的病变;包括唇、舌、颊、腭等处的疾病。如粘膜颜色异常,斑点、溃疡,真菌疾病、舌粘膜病,口角炎等,除少数由于单纯的局部因素外,多数与全身疾病有关。

35.4.1 粘膜病的病因和发病机理

口腔各组织是整体的一部分,它的健康反映到整体的健康,反过来,全身性的疾病也可影响口腔粘膜出现不同的病变,尤其在某些皮肤疾病、血液疾病、内分泌紊乱、营养缺乏,以及在急慢性感染期内,表现更明显。不少口腔粘膜病变也是某些全身疾病的先兆。

(1)发病因素分外因与内因。属于外因的有:①机械性的磨擦与损伤;②物理性的如温度、光能、电能、气压变化等;③化学性的如酸、碱、药物、金属盐的灼伤;④生物性的如微生物、真菌、病毒、毒素等。属于内因的有:①精神因素;②遗传因素;③过敏因素;④代谢障碍;⑤营养缺乏。

(2)发病机理当中枢神经系统调节紊乱,内在因素与外在环境方面失去平衡时,就产生组织的反应。如反应表现在口腔粘膜部位,就产生口腔粘膜病。

35.4.2 粘膜病与营养的关系

某些营养素的缺乏可引起粘膜病变,如维生素B1缺乏时,有牙龈炎及粘膜水肿;维生素B2缺乏时,口角二侧部位的皮肤和粘膜上出现湿白糜烂,另有唇炎、舌炎;维生素A、C,可增强口腔粘膜上皮组织的再生和抵抗力。铁缺乏时对口腔粘膜有不良影响;锌不足时可引起口腔溃疡,味觉减退等。

35.5 口腔外科疾病与饮食治疗

口腔外笠疾病,包括唇腭裂,口腔肿瘤,上下颌骨骨折,颞颌关节疾病,和口腔附近组织的急性炎症。

口腔一旦发生疾病,食物消化就不能正常进行。因此制备适合于口腔外科病人的膳食,既要细软,不需咀嚼,又要达到正常营养要求。

35.5.1 饮食治疗原则

(1)采用正常人的营养标准,蛋白质每kg体重1g、热量每kg体重168~189kJ(40~45kcal)。

(2)口腔手术前后,恶性肿瘤,放射治疗的病人,因机体消耗大量蛋白质与热量者,应该提高蛋白质与热量的摄入。

(3)应该多用容易消化的乳融状脂肪。如牛奶、黄油、蛋类。烹调中用油煎炸的、重油腻的食品,在手术后与咀嚼不便的病人,要少用或不用。

(4)如用胃管喂的流质,应该采用清流质,流质中有细渣者,必须过滤,以防堵塞胃管。

(5)手术后口腔不能咀嚼与张口者,宜用流质或厚流质,来增加食物的厚度,使胃部有饱腹感。

35.5.2 食物的选择

(1)可用的食物——白米粥、烂饭、馄饨、饼干、蛋类以冲蒸、水炒为宜;肉类可用蒸肉泥,碎肉蓉、煮焖肉;鱼类、禽类以燉烂为宜;饮料如牛奶、麦乳精、豆浆、各种豆制品、各种清浓汤;细软的糕点,如蛋糕、冰淇淋、果子冻;少纤维素的蔬菜,如土豆、花菜、煮熟水果。

(2)禁用的食物——硬饭、粗粮、粗硬的肉类,如脚爪、腱子,带骨的小鱼,禽类,硬壳果,油煎炸的食品,大块的蔬菜,生硬的水果等。

35.5.3 饮食的种类

(1)普食 适宜于一般手术前张口不受限制的病人。

(2)半流质适用于张口受限制,或口腔有溃疡及手术后咀嚼活动不便者。半流质是口腔外科大多数病人采用的饮食。在质量与配料烹调方法等方面,均要求达到营养治疗的目的。

(3)流质口腔病人手术后(如唇、腭裂、口腔肿瘤)病人初期适用较多。有的需用胃管,或口腔注入法,尤其是植骨及颌骨骨的病人,要长期进食流质,因此应正确计算热量及各种营养素。

流质又按病情分三种:

①清流质用胃管送入的流质,都要过滤,以防食物小粒阻塞胃管,可用牛奶、豆浆、麦乳精。

②流质一切进入口腔的流质,可有部分细软小粒,如肉泥,蛋花,肝泥这些小粒食物,可增加营养的摄入,如肉蓉汤、蒸蛋、蛋花汤、鱼蓉汤、红枣泥汤、赤豆泥汤。

③厚流质:此类流质,可用淀粉类食品如菱粉、藕粉、糯米粉、面粉制成糊状,加在各种流质中煮熟,以增加流质的厚度,可产生饱腹感,并能提高糖份与热量的摄入。如芝麻糊、肉末菜泥羹、蛋花羹、肝泥羹、花生酪、奶酪、赤豆羹、奶糕蛋花、麦片糊。

35.5.4 进食的方法

(1)口服凡手术后,经口服对创口愈合无碍乾,均可采用。

(2)调匙喂食可用调匙喂入口腔,使流质慢慢吞下,食后用温水洗口。

(3)口腔注入法适用于口唇部有创口的病人。用塑料管或橡皮管置于口腔后部,用注射器慢慢将流质注入。注意注入时要缓慢,勿使污染创口。

(4)管喂法其原理与口腔注入法相同。其不同点是病人自己利用塑料管或长嘴水壶,将流质吸入。

(5)鼻饲流质适用于术后口内外贯通的创口,下颌骨切除立即植骨后,口内植皮手术等,用鼻饲法将胃管由鼻腔插入胃内,从胃管内灌入流质。

35.5.5 要素膳在口腔外科中的临床应用

口腔外科手术后,采用要素膳,既有可行性,又能提高营养以配合医疗。上海市第九人民医院口腔外科曾于1980~82年对术后应用要素膳50例作初步观察,均有不同程度的疗效。

病例一 李××;女性,43岁。因上颌骨纤维肉瘤,于7月7日上午在全麻下行右上颌骨扩大根除+眶内容物摘除+植皮+颅前凹开颅术+右大腿供皮及鼻腔插胃管。

术前病人体重47kg,手术后共用要素膳5天。每一天用10%的要素膳400ml,用后病人感到腹饥,其他情况良好。第二天改为24%要素膳2000ml,每日得蛋白质91g,热量8400kJ(2000kcal),共用5天,伤口无感染、无渗出液,6天后伤口给以暴露,间断拆线,检查时无异常,并拔除胃管。病人在术后恢复比其他病人为快,精神状态好。

病例二 赵××,男性,42病。病人系原发左舌根麟状癌手术复发。来院作第二次手术,全麻下行舌颌咽联合根治术+颈皮修复术+额部植皮术。于7月5日手术,病人原体重51kg,第一次手术后服要素膳前为42.5kg,7月14日开始用要素膳,开始时为10%1600ml·d-1,以后逐渐增加浓度为24%,数量达2000ml·d-1,病人自觉一切正常,无不良感觉,体力与精神佳。因此又于7月27日行第二次手术,术后一切顺利,又继续用要素膳24%每天2000ml共20天,体重为45kg,病人全身状况良好,能进食流质与半流质。

配制方法:

浓度 要素粉 脂肪乳剂 热量 蛋白质 脂肪 热量(kJ)
10% 50 10 500 208 9.5 4 160
20% 100 20 500 417 19 8 319
30% 150 30 500 625 27 12 458
40% 200 40 500 834 38 16 638

配制时可用浓缩型,如配40%500ml在滴注前放入等量开水,即成20%浓度适中的要素膳。

口腔外科术后病人,使用要素膳后,病人自诉全身精神状态有改善,缩短了恢复期。其临床疗效优于一般混合流质。口腔术后病人因大多置胃管,可不用口服,避免味觉不佳,开始时宜采用低浓度慢速滴注。待适应后逐渐增加浓度,最高为24%,温度保持35~40℃,速度为40~60ml·d-1,滴注导管在每次滴注完毕后,可用温开水将导管冲洗干净。要素膳既可作主要的单一的营养品,计算蛋白质热量达到正确,也可与其他流质、半流质同时采用,作为辅助或补充营养。

参考文献

1.邵继智:要素膳的临床应用,实用外科杂志5(1):48,1984

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