34.1 前言

食物是人类营养的源,人类从千百年的经验中,虽寻找出与选择到适合于自己的食物。但是某些已被普遍接受的食物却能在少数人身上引起特殊的不良反应。我国古籍《淮南子》中有“祉农尝百草……一日而遇七十毒”的记载,虽有其夸大之处,但我们相信,古代人类在找寻食物与药物的过程中,遇到许多不良反应,除中毒反应外,必然也包括食物过敏在内。我国传统医学中,很早就提出“忌口”以治疗疾病。例如,哮喘应忌海味,皮肤病应忌酒,“发物”可引起某些疾病,这可说是我国人民从长期生活实践中观察到一些食物过敏现象后形成的经验总结。根据近代科学的观察研究,这些“发物”中,引起食物过敏的机会确实比较大。公元前460年,希波格拉底发现头前病人应禁用牛奶,否则头痛加重,这可能是西方有关食物过敏的最早记录。

对过敏性疾病的科学研究,历史并不久,1906年Von Pirquet发现过敏现象与免疫反应密切相关,而提出“Allergy”一词,意为“变化了的反应”,从而引起医学界的兴趣。其后,计多人从临床及发病机理进行了大量研究。一般说来,机体对抗原的反应统称免疫反应,但有时反应过强,导致抗体生理功能混乱,甚而组织遭受损伤,这类对机体不利的反应称为变态反应或过敏反应(超敏反应)。现在已知外界环境许多物质都可引起过敏,食物只是其中的一类。

引起过敏的食物种类很多,临床症状也很复杂,或轻或重,因人而异。食物过敏的发生率,各家报告差异很大,西方有的报告认为60%的人口有某种食物过敏,北京1959年报告各种变态反应总发病率为48.09%。全部过敏病人中能提供食物过敏史者有20~30%。一般统计正常人群对食物过敏的发生率在0.3%到3.7%之间。婴儿与儿童的发生率比成人为高,多数儿童2~5岁后过敏症状自然消失。

食物过敏的处理主要是找出过敏原并从饮食中免去。如果致敏的食物是病人营养的主要来源,如牛奶之对婴儿,则在除去该食物的同时必须注意改用其他食物以保证其营养需要。某些严重的食物过敏若得不到及时处理,可以造成营养不良,影响病人健康。

34.2 食物过敏的原因

食物是引起食物过敏反应的主要原因,激发过敏的因素是食物中所含的抗原类物质。但同一抗原对不同个体产生不同的后果,则是个体的反应特性起着重要的作用。

34.2.1 引起过敏的食物

食物的种类成千上万,致敏性并不相同,其中只有一部分容易引起过敏。同族的食物常具有类似的致敏性,尤以植物性食品更为明显,如对花生过敏的病人常对其他豆科植物有不同程度的过敏。各国家、各地区饮食习惯不同,机体对食物的适应性也就有相应的差异。从而致敏的食物也不同,比如西方认为羊肉极少引起过敏,在我国则羊肉比猪肉的致敏性高;西方人对巧克力、草莓、无花果等过敏的较多,在我国则极少见到。根据西方的资料易引起过敏的食物为牛奶、鸡蛋、巧克力、小麦、玉米、坚果类、花生、橘子、柠檬、草莓、洋葱、蒜、猪肉,某些海产及鱼类,蛤蚌、火鸡及鸡等。在我国容易引起过敏的食物见表34-1。

34-1 易引起过敏的食物

食物类别 食物举例
富含蛋白质的食物 牛奶、鸡蛋
海产类 鱼、虾、蟹、海贝、海带
有特殊气味的食物 葱、蒜、洋葱、韭菜、香菜、羊肉
有特殊刺激性的食物 辣椒、胡椒、酒、芥末、姜
某些生食的食物 生番茄、生花生、生粟子、生核桃、及桃,葡萄、柿子等
某些富含细菌的食物 死的鱼、虾 、蟹,不新鲜的肉类
某些含霉菌的食物 蘑菇、酒糟、米醋
富于蛋白质而不易消化的食物 哈蚌类、鱿鱼、乌贼
种子类食物 各种豆类、花生、芝麻
一些外来而不常吃到的食品 如北京曾一度出现的食物商品:伊拉克蜜枣、象皮鱼

34.2.2 食物中的抗原

在过敏反应中,抗原也称为过敏原或变应原(allergen),多为分子量在18,00~30,000daltons之间的糖蛋白。它们多具有抗热及蛋白水解酶,生物活性高及皮试反应阳性的特点。它们只构成食物中蛋白质的一小部分,比如鸡蛋清中的类卵粘蛋白是致敏成分,牛奶所含的20余种蛋白质中,只有5种有致敏作用,其中最主要的是β乳球蛋白。它们又受一些物理化学因素的影响,如番茄成熟时致敏性增强,牛奶烧沸后致敏性减弱。有些过敏原是食物在消化过程中的中间产物。

有一些人对牛奶过敏是对乳糖耐受不良,这是由于肠内乳糖酶缺少所致。传统上不畜养牲口的地区,因而在无饮奶习惯的人群中,儿童后期及成年以后,常有乳糖酶缺乏。另外,某些食物中含有胺类及其他有药理活性的物质,可引起胃肠道与中枢神经系统的许多症状,如香蕉、番茄、菠萝、干酪中含有肾上腺素、去甲肾上腺素、酪素、组胺,巧克力含有苯乙胺(phen-ylethylamine),这些物质可引起头痛或其他副作用。食物添加剂如色素、香料、防腐剂等;有的也可引起不良反应,如Williams等报告食色引起儿童多动症,味精可引起“中国餐馆综合征”等,这类过敏是药理作用所致,也表现为对食物的耐受不良,但不属于免疫反应。

34.2.3 机体阻止抗原入侵的能力低下

小肠粘膜形成一道物理的和免疫的屏障,防止抗原等大分子侵入机体。粘膜上皮中含有膜细胞,可通过胞饮作用吸收一些大分子,这些抗原被吸收后在细胞内,多数被吞噬体和溶酶体消化溶解。所以在正常生理情况下,进入机体组织的抗原为量极微,并不引起过敏。当屏障机制发生变化,抗原便可能大量侵入机体,主要原因是:

(1)机体不成熟婴儿胃肠道的消化及免疫功能都不够完善,胞饮作用这种原始的吸收方式相对地也比成人为多,如Rothberg曾在牛奶喂养的早产婴儿血中查到牛血清白蛋白。

(2)局部免疫缺陷 肠壁的浆细胞可合成抗体SIgA(分泌型IgA),存在于肠液中,覆盖在肠粘膜表面。许多报告提示SIgA的作用是保护肠上皮组织,使细菌、病毒及抗原等大分子不易粘附在肠粘膜表面,从而防止它们的吸收。当SIgA缺乏时,抗原就可能大量侵入机体。

(3)粘膜通透性改变带有负电荷的多肽类,促进膜对大分子的吸收,初乳增加大分子的吸收可能由于这个原因。细胞内溶酶体受维生素A、辐射及内毒素影响,消化大分子的作用减低。过量饮酒,管饲要素膳食,增高肠内渗透压,以及炎症、溃疡,都可能导致粘膜损伤,增加其通透性。严重的营养不良,可导致上皮细胞成熟缓慢,促进大分子的胞饮作用。这些都促使抗原侵入机体的机会增加。

此外,胃酸缺少,胰腺分泌不足,蛋白酶缺乏等也都有一定影响。

34.2.4 病人的敏感程度

(1)抗体生成反应过度 这类病人受过敏原刺激后,血清IgE大幅度增高,超出正常人数倍甚至数十倍。

(2)免疫缺陷食物过敏常继发于选择性免疫球蛋白缺陷,尤其是选择性IgA缺陷。

(3)生理效应系统功能改变副交感神经兴奋性增高,胆碱酯酶缺乏或组织胺酶缺乏时,机体对抗原接触抗体后释放的生物活性物质的反应增强,易于发生过敏反应。

上述各种个体反应特性既受后天环境影响,也受先天遗传控制。

34.3 食物过敏的分类与临床表现

34.3.1 分类

食物过敏有各种分类方法。可按过敏表现的器官不同而分类,如下段所述。也可根据发病距进食时间的长短而分为速发型和缓发型两类。速发型过敏一般在进食后半小时内即发病。症状明显剧烈,如口唇及上消化道水肿,过敏性休克等,由于进食后迅即发病,过敏原较易明确,病人自己也常能识别。缓发型则于进食后数小时至数天才发病,引起的症状常常是不典型的慢性症状,如腹泻、食欲不振、慢性头痛、皮疹、紫癜,关节痛、粘膜溃疡等。缓发型较速发型为多,但因发病距进食时间较远,过敏原难于明确。

34.3.2 临床表现

因为抗体分布在周身各部的细胞和体液中,所以过敏反应可影响身体的各个部位及细胞。根据过敏在临床上表现的器官不同可分为消化系统过敏反应,非消化系统过敏反应及二者混合的过敏反应。现分述其临床表现如下:

(1)消化系统食物过敏反应 约占全部食物过敏的30%,反应可遍及全消化系统,主要表现如下:

①唇及舌部的血管神经性水肿:在进食后数分钟即可出现唇或舌部麻胀,继则明显肿起,疼痛,上唇尤为多见,在数分钟至数小时内多自行消退。此类病人多见于生食水果或蔬菜或冷食后,如香瓜、桃、白兰瓜、冰激凌等均可引起。

②复发性口腔溃疡:多为女性,溃疡常在唇内、舌、颊、软腭、咽弓等处,有的病程很长,久治不愈,影响进食及营养。病因复杂,其中少数人可因口腔粘膜过敏,如北京首都医院一病例,复发性溃疡15年,后诊断对花生、芝麻过敏,免用这些食物后,溃疡明显好转。

③胃肠道过敏:表现为胃痛、恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹痛、腹泻、排粘液便等胃肠炎的不同症状,近年来发现一部分小肠吸收不良综合征的患者对含有麦胶,即俗称面筋的食物异常敏感,其中麦胶蛋白(gliadin)是致病成分。这种病人具有各种营养不良的综合表现,包括腹泻、腹痛,体重减轻,倦怠乏力,多种维生素缺乏及电解质紊乱等。

(2)非消化系食物过敏反应约占全部食物过敏的半数。其中80%表现为皮肤症状,如荨麻疹、血管神经性水肿、慢性湿疹、搔痒症、过敏性紫癜等。其中的20%,在神经系统表现为偏头前或全头痛,在呼吸道表现为支气管哮喘。极少数病人可以出现过敏性休克,北京积水潭医院职工×××,因食荔枝而引起过敏性休克。

(3)消化系统及非消化系统混合食物过敏反应约占全部食物过敏的20%,较常见的有:

①腹型荨麻疹:腹痛、腹泻与荨麻疹同时发生。

②腹型及关节型过敏性紫癜:腹绞痛,关节红肿疼痛,同时出现紫癜。

③食物过敏综合征:慢性腹泻、腹痛、缺铁性贫血、消瘦、湿疹、慢性间质性肺炎等。多见于儿童,危及营养与健康,常由牛奶过敏引起。

上述许多临床表现常与其他疾病的症状相混淆,因此,在临床处理时,必须详加鉴别,明确诊断查出过敏原,才能给以有效治疗。

34.4 食物过敏的发病机理

食物过敏既是变态反应疾病的一种,它的发病机理也与之相同,唯过敏原是来自食物。食物中的过敏原透过肠粘膜,进入机体的淋巴组织与血液循环,刺激淋巴细胞产生抗体或特异的淋巴细胞反应,并能与抗体及致敏的淋巴细胞发生特异结合,激发各种生物活性物质的释放,机体随之产生各种不同的生物效应,便是临床表现的各类症状及体征。

根据免疫反应发生的过程及机理的不同,1963年Gell与Coombs将变态反应分为四型,这种分类已逐渐得到国际上的广泛承认,以后其他作者又在些基础上加以修改补充。现就Gell及Coombs的四型分类法分别叙述其发病机理。应当指出,任何一种过敏疾病,机体内的反应过程可能不限于一种类型,有时难于评价每一种类型所起的作用,例如牛奶引起的过敏,可能包括Ⅰ型、Ⅲ型及Ⅳ型三种反应过程。

34.4.1 Ⅰ型变态反应(反应素型)

食物引起的速发型过敏多属于此型。过敏原进入机体后,诱导B细胞产生反应素,(reagin),实即IgE(或IgG4)。人体内广泛存在的肥大细胞及血液中嗜碱粒细胞表面有大量受体可与IgE的Fc端结合,IgE是亲同种细胞抗体,亲细胞力很强,在与靶细胞结合后,机体即呈致敏状态。当相应的过敏原再进入机体,与细胞表面的两个相邻的IgE分子结合形成“抗原桥”,将刺激“信号”输到细胞内,激活一系列酶反应,产生并释放各种介质,如组织胺等(图34-1)。这些介质导致的生物效应是平滑肌痉挛,毛细血管扩张及通透性增加,腺体分泌亢进等。临床表现则因靶器官而异,如皮肤——风疹块;鼻——粘膜水肿,喷嚏;眼——充血,流泪,结膜肿胀;肺——支气管痉挛;消化道——胃肠炎。

Ⅰ型变态反应示意图

图34-1 Ⅰ型变态反应示意图

34.4.2 Ⅱ型变态反应(细胞毒型)

这类型的过敏反应相对少见。参与反应的抗体多属IgG,少数为IgM、IgA,抗体与细胞膜本身的抗原成分或结合在膜表面的抗原成分起反应,并常需补体成分的参与,造成靶细胞损伤、溶解或死亡(图34-2)。如溶血性贫血,血小板减少性紫癜,粒性白细胞减少症等。

Ⅱ型变态反应示意图

图34-2 Ⅱ型变态反应示意图

溶血性贫血、血小板减少症或白细胞减少症

34.4.3 Ⅲ型变态反应(免疫复合物型)

一些缓发型的食物过敏属于此型反应。过敏原进入机体后,导致相应的IgG或IgM抗体的形成。当抗原的量稍高于抗体的量,可形成中等大小的不溶性抗原抗体复合物。在一定条件下,沉积于毛细血管的基底膜上,激活补体,促使白细胞及组织细胞释放各种活性溶酶,产生炎症反应,造成血管壁及周围组织的损伤,如肾小球肾炎、关节炎、偏头痛等(图34-3)。

Ⅲ型变态反应示意图肾小球肾炎、风湿性关节炎或偏头痛

图34-3 Ⅲ型变态反应示意图肾小球肾炎、风湿性关节炎或偏头痛

34.4.4 Ⅳ型变态反应(缓发型)

这类反应往往发生在抗原接触后24h以上,系由T淋巴细胞的作用。在机体首次接触抗原后,T细胞即处于对此抗原的敏感状态,并开始大量繁殖。当机体再次与相同的抗原接触时,致敏的T细胞继续大量分化繁殖,释放各种淋巴因子,局部出现以淋巴细胞为主的单核细胞浸润,导致组织炎症坏死(图34-4)。典型的例子是结核菌素试验。由食物引起的一些消化道过敏可能属于此型。

Ⅳ型变态反应示意图接触性皮炎

图34-4 Ⅳ型变态反应示意图接触性皮炎

34.5 食物过敏的诊断

食物过敏的特异性诊断,比较困难,因为人类的食物品种繁多,很多属于综合性食物,一个普通城市居民,一天接触的食物即可达30~50种,很难将全部食物——对病人进行特异性皮试,而皮试的正确率也不高,所以特异性诊断目前还不够完善。因此在处理这类病人时,应强调两点:一是争取病人或家属的合作,由他们自己观察记录发病规律;提供有关的食物因素;二是不能以一次偶然的观察或一种试验作为诊断依据,必须进行综合的分析和探讨。今将常用的几种诊断方法介绍如下:

34.5.1 病史

详细询问病史是进行诊断首要的一步。应注意症状的性质,发作次数,持续时间等特点,与饮食及各种生活习惯的关系,从中发现可颖的致敏食物。速发反应有时症状很急且重,对于这类病人应特别注意,以免在以后的皮试或激发试验时发生意外。考虑到遗传因素的影响,应询问家庭有无过敏病史。症状还会受其他致敏因素的影响,比如在花粉过敏季节会加重或激发对食物的过敏;也受情绪紧张等影响。因此必须反应询问,悼念详尽的资料,考虑各项复杂的因素,加以综合分析,才有可能找出致敏的原因。对下述几种情况应该注意:

(1)过敏有累积性,过量食用某种食物(由于偏嗜或其他原因)会引起过敏,适量时则不发生症状。

(2)某种食物若引起一种症状,如口炎,则应怀疑有引起其他症状的可能。

(3)既往史中有致敏食物,应怀疑同一食物可能为现在症状的原因。

(4)家庭成员对某种食物过敏,应怀疑该病人也对此过敏。

34.5.2 皮试

将食物浸液稀释作划痕或皮内试验。对于已肯定引起剧烈反应的致敏食物,则无需再作皮试以免危险。皮试法有一定的临床意义,可惜的是由于种种原因,皮试的阳性可靠率只有20~30%,尤其是缓发型过敏的病人,可靠率更差。这或许是因为过敏原是消化的中间产物,而不是食物本身。另外,食物抗原制剂用的是生料,而病人吃的熟食,已经烹调煮熟,抗原性可能已经变化。所以皮度必须结合临床及病史,才能作出诊断。

34.5.3 饮食日志

令病人或病儿家属及时详细记载每日每餐吃入的食物、饮料、药物等,分类将品种及用量填入表内(格式参见表34-2),记录要坚持,不要遗漏,三餐以外的食物也要记录。每晚登记当日发生的症状及/或持续存在的症状,连续登记2~3周。根据记录,分析重复出现的症状与重复出现的食物之间的时间关系。4~72h是应考虑的间隔常数。例如,每次吃鸡蛋后第三天出现头痛,则应怀疑鸡蛋;若有时为24h,有时为3天,则不应怀疑。这种方法适用于频繁发病的病人。

表34-2 饮食日志

日期 第日
早餐 午餐 晚餐 其他饮食 用药
食品 数量 食品 数量 食品 数量 食品 数量

发病情况及时间

(自觉有何不适感或过敏症状)

对于偶然发病的病人,则不必作连续日志。可于每次发病后,对发病前24h内所进食物进行回忆,并详细记录种类、数量、时间及发病时间等。以后再发作再次记录。如此多次后再加以归纳分析,找出可疑的致敏食物。

一般说来,经过食物日志找出的可疑诱因,还应通过进一步反复观察才能确定。

34.5.4 排除膳食或激发试验

原则是用非致敏膳食加入怀疑过敏的食物,观察是否激发症状。方式可以多种。比较简单的是令病人从饮食中完全免去最容易致敏的食物,如牛奶、鸡蛋(不与牛奶同时避免)、海产类、种子类等。过3~4周后,如病人症状消失,可将免去的食物再分别逐一加入到饮食中,每次一种,食用3天,如不出现症状,即可保留食用;如出现症状,则需继续避免。

一种复杂的方法是令病人只用几种简单的非致敏食物作为基础膳食,如大米、燕麦、大白菜、黄瓜、猪肉、白糖、盐、白醋等,连续食用一周,使肠胃中原有的食物完全清除掉,可称为清除期。多数病人在清除期内,症状即可消失,这种进一步帮助诊断,可证明原有的疾患确是食物过敏所致。清除期后,开始在饮食中逐一添加新的食品,观察所引起的症状,称为激发期。先选用易致敏的常用食物如面粉、鸡蛋、牛奶、玉米等,每次一种,至少2天,连续6餐。如发生症状,则停止食用;如无症状,即可保留,并再加入第二种食品。在几种基本食物试完后,便陆续添加其他食品,每种一天,连续3餐。在试验期间,也应参照表34-2每日作饮食日志,记录饮食及症状。待病人将常用食品都试完后,其中发现有问题的食品,应再重试以肯定结果。确实引起过敏的食物则应避免再用。过敏性也会发生变化,过一两年后,可以再行试食,如无症状发生,即可食用,否则,仍继续避免。这种方法比较费时费事,食物须单独制备。难于普遍推广,只能为特殊需要的病人应用。

34.6 食物过敏的防治

食物过敏可使用抗组织胺药物、色甘酸钠、激素、中药以及其他一些对症药物疗法,这里不详加讨论,只介绍饮食防治方法如下:

34.6.1 避免疗法

从病人饮食中完全免去致敏食物是最有效的方法。当明确找出过敏原后,即应完全停止食用该种食品,例如对牛奶过敏者,应不再食牛奶、奶油蛋糕、冰激凌等一切奶制品。在避免一段时间后,如3~4年,可以进行试食,不少病人可能不再出现过敏症状。这是因为体内原有的食物过敏原的抗体逐渐降解,经过数年已降解殆尽,这时病人便可继续食用该种食品。所以避免法也可以看作是一种脱敏的方法。又如对麦胶蛋白过敏的患者,则需用无麦胶蛋白的饮食治疗,北京协和医院患者×××,患小肠吸收不良,经诊断对麦胶蛋白过敏,经用无麦胶蛋白,少渣,高营养膳食治疗,2个月后,体重增加17.5kg,症状明显好转。这类病人可能需长期从饮食中免去麦胶蛋白。

34.6.2 食物加工处理

一些瓜果引起的过敏,如生食桃、李、番茄等过敏,可以将瓜果煮沸,试用熟食。生食品中的过敏原经过煮沸有的破坏,常可以防止过敏的发生。又如对牛奶、乳糖或肉类过敏者,可先用相应的酶如糜蛋白酶、凝乳酶、乳糖酶、胰蛋白酶、胃蛋白酶等对食物进行处理,再给病人食用,有时也可奏效。但此法费时费事,一般病人不易做到。

34.6.3 代用食物疗法

如对牛奶过敏者,可试用羊乳或马乳代谢,也有少数人用炼乳或奶粉代替则不过敏者。如对这些都过敏,则需改用豆代乳粉或豆浆等。

34.6.4 食物口服脱敏疗法

对于营养价值较高而又常需食用的食品,可采用口服脱敏疗法。例如对鸡蛋过敏者,可将一个蛋稀释至1,000~10,000倍,食其一份,如无症状发生,则逐日增加食量,或每周一次,小量食用,逐渐加量。总之,增加的量以不引起病变为度。如此经过数周或数月,有些病人耐受程度可以达到正常人的食用量。但应注意以后仍不可大量食用,以免复发。

34.6.5 预防措施

对食物的敏感可能起始于胎儿时期。因此,有的作者建议在有过敏史的家族中,妇女在孕期及哺乳期应注意限制饮食,少食容易引起过敏的食物。母乳喂养,除去营养上、心理上的优点外,对减少婴儿的过敏症也很重要。因为母乳所含的各种酶及免疫球蛋白都符合婴儿的需要,所含蛋白质的种类也更适合于婴儿。也有作者提出孕妇膳食尽可能多种多样,使胎儿在早期还不会识别“自体”与“异体”时,即接触多种食物是否更为有利,还需要进一步研究。

在饮食治疗中,尤其是在处理婴幼儿的食物过敏中,不可忽视的一条原则便是从饮食中除去某种致敏食物时,一定要设法用其他食品来补足所损失的营养价值。也就是说,必需供给平衡的膳食,以保证患者的正常营养需要,保证婴幼儿正常生长,达到身高体重等各项指标。有少数较严重的过敏症,会影响患者的营养状况,有的是因为进食后症状加剧,也有的是因为精神紧张,以致进食太少,营养不够。对于这些患者,更应加强指导,帮助他们选择食物,制定食谱。

总之,食物过敏是个颇为复杂的问题,因为食物品种繁多,地区、季节、个人饮食习惯又各不相同,诊断和治疗都存在一定困难。关于食物耐受不良的机理,有些是属于变态或过敏反应,有些则是其他原因,还有许多问题不够清楚,需要进一步研究。今后,随着工农业的发展,人民生活水平提高,新食品、调味品、添加剂等的种类都会逐渐增多。再加上运输、冷冻、储藏等使食品成分有所改变,因之人们将会接触更多的新的以前不曾适应的食品,食物过敏的问题势必将变得更为复杂。而对这方面的临床及研究工作,和其他变态反应疾病一样,在我国仍处于比较薄弱的环节。技术力量不足,大多数医疗机构没有设置变态反应病专科,临床营养工作者极少接触这方面的病人及工作,一般人更缺乏这方面的知识。所以许多病人不能得到及时诊断及控制。今后的形势要求临床科学工作者,对这方面多予关注,方能更好地跟上卫生事业的发展,满足人民的需要。

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作者 [db:作者]

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