蛇咬伤
2018-10-12 16:33:08   来源:   评论:0 点击:

(一)病因全世界共有蛇类2500种,其中毒蛇650余种,威胁着10亿人口的广大地区。每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上,死亡率约为10%。我国两广
(一)病因

全世界共有蛇类2500种,其中毒蛇650余种,威胁着10亿人口的广大地区。每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上,死亡率约为10%。我国两广地区蛇害严重,每年蛇咬伤的发病率约为25万。我国蛇类有160余种,其中毒蛇有50余种,有剧毒、危害巨大的有10种,如大眼镜蛇、金环蛇、眼镜蛇、五步蛇、银环蛇、蝰蛇、蝮蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇等,咬伤后能致人死亡。这些毒蛇夏秋季在南方森林、山区、草地中出现,当人在割草、砍柴、采野果、拔菜、散步、军训时易被毒蛇咬伤。毒蛇的头多呈三角形,颈部较细,尾部短粗,色斑较艳,咬人时嘴张得很大,牙齿较长。毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕。无法判定是否是毒蛇咬伤时,按毒蛇咬伤急救。

(二)发病机制

蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物,含有多种毒性蛋白,新鲜蛇毒为黏稠液体,呈弱酸性,透明或淡蓝色,含水量约65%,比重1.030~1.080,加热65℃以上容易破坏。新鲜蛇毒与空气接触易起泡沫,在常温下易变性腐败,丧失其毒性,冰箱内冷藏15~20天毒性不变,经真空干燥,或冷冻干燥处理的蛇毒可保持原毒力25年以上。眼镜蛇毒虽经100℃加热15分钟仍能保持毒力,非经久煮不能破坏。凡能使蛋白质沉淀、变性的强酸、强碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐类均能破坏蛇毒。多数学者认为,人和动物消化道腺体分泌物能破坏蛇毒,人体肝脏有解毒作用,而且可以从小便排出约70%。蛇毒的主要成分有神经毒、血循毒和酶,各种成分的多少或有无,因蛇种而异。

1、神经毒

主要是阻断神经肌肉的接头,引起弛缓性麻痹,终致周围性呼吸衰竭,引起缺氧性脑病、肺部感染和循环衰竭。若不及时抢救则导致死亡。神经毒作用有两种表现,一种作用于运动神经末梢的突触前和突触后部位,主要抑制运动终板上的乙酰胆碱受体,使肌肉内的神经介质—乙酰胆碱不能发挥其原有的去极化作用,从而导致横纹肌松弛,呼吸麻痹。另一种作用是眼镜蛇毒,对乙酰胆碱受体的功能无影响,但有抑制运动神经末梢释放介质的作用,这种呼吸麻痹的病人,用新斯的明有一定疗效。

神经毒主要是产生肌肉运动障碍,如语言困难、吞咽困难、复视。严重者牙关紧闭、呼吸麻痹等。

2、血循毒

(1)心脏毒素毒性极强,可损害心肌细胞的结构和功能。高浓度心脏毒素能引起体外蛙心收缩期停跳,低浓度时反能兴奋。此毒素对哺乳动物心脏有极强的毒性作用,发生短暂兴奋后转入抑制,心脏搏动障碍,心室纤颤,心肌坏死,最后死于心衰。

(2)出血毒素是一种血管毒,使血管通透性增加,面形态仍然完整,没有损害细胞作用,如尖吻腹蛇、蝰蛇等含有出血毒素,可以引起广泛性血液外渗,导致显著的全身性出血,甚全肺、肾、心、肝脏实质出血而死亡。

(3)溶血毒素含有直接或间接溶血因子,间接溶血因子为磷脂酶A,能使卵磷脂分解出脂肪酸而成溶血卵磷脂。在眼镜蛇、蝰蛇的蛇毒中的直接溶血因子能直接溶解红细胞。直接溶血因子与间接溶血因子有协同作用。近年来研究证明,直接溶血因子与心脏毒素是同一种物质。

3、酶

(1)蛋白质水解酶:多种蛇毒都含有此种酶,它能溶解肌肉组织和损害血管壁,引起蛇伤局部组织的坏死、出血,甚至深部组织溃烂。

(2)磷脂酶A:主要是间接溶血作用,它使卵磷脂分解成溶血卵磷脂,导致溶血,使毛细血管通透性增加而引起出血,使组织释放组胺、5-羟色胶、肾上腺素、缓动素等,间接影响心血管及神经系统的功能。

(3)透明质酸酶:可以破坏结缔组织的完整性,促使蛇毒从咬伤部位向其周围迅速扩散、吸收。

(4)三磷酸腺苷酶:可以破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给,影响体内神经递质、蛋白质的合成,导致各系统生理功能障碍。

 

病理

 

1、无毒蛇

无毒蛇一般无毒器,除造成局部轻微伤口外,不会引起人体中毒。

2、毒蛇

毒蛇有毒器,其分泌的毒液经排毒导管输送到毒牙,注入咬伤的伤口内,经淋巴和血液循环扩散,引起人体急性中毒,严重者可致死亡。毒蛇咬伤对人体的危害主要是蛇毒中毒,蛇毒含有毒性蛋白质、多肽复合物和溶组织酶、透明质酸酶等酶类,按蛇毒性质分类,蛇毒一般有神经毒、血液毒和混合毒三种,其病理作用及常见毒蛇如下:

(1)神经毒

常见毒蛇:金环蛇、银环蛇、海蛇。

病理作用:选择性抑制中枢神经和神经肌肉传导系统。

(2)血液毒

常见毒蛇:竹叶青、五步蛇、蝰蛇。

病理作用:溶血、溶组织、抗凝的作用。

(3)混合毒

常见毒蛇:眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇。

病理作用:选择性抑制中枢神经和神经肌肉传导系统并且还有溶血、溶组织、抗凝的作用。

 

临床类型和分类

 

根据蛇的类型可分为无毒蛇咬伤和毒蛇咬伤。

 

症状体征

 

1、普通蛇咬伤

一般无毒蛇伤口可见到多个细而浅的齿痕,排列成椭圆形,无明显局部肿痛和淋巴系统炎症反应,亦无全身症状。

2、毒蛇咬伤的表现

(1)血液循环毒素:主要由蛙蛇、五步蛇、竹叶青蛇等咬伤引起。局部伤口可见齿痕,局部红肿剧痛且可迅速向四肢近心端扩展,常累及躯干部,并可出现水疱及组织坏死,伤口出血不止、发烧、恶心、呕吐等。全身多处出血,表现为便血、咯血、血尿甚至心肌出血,可出现中毒性心肌病、心律失常、心力衰竭及休克,甚至呼吸及肾功能衰竭而致死。

(2)神经性毒素:表现主要由金环蛇、眼镜蛇、海蛇等咬伤引起。伤口疼痛、肿胀、运动失调、恶心、呕吐、呼吸困难,局部症状较轻,有时仅有麻木感,伤口局部无炎症表现。全身症状主要表现为横纹肌弛缓性瘫痪如眼肌麻痹,肌体软瘫,呼吸肌麻痹而出现呼吸困难,严重时可造成呼吸衰竭。

(3)混合毒素:表现主要由眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇咬伤引起,可出现神经及血液系统综合症状。

 

实验室检查

 

1、血常规检查

红细胞及血红蛋白是否有所减少,严重者会出现血小板减少。

2、出凝血时间检查

查看患者凝血时间是否有所减少。

3、血红蛋白尿检查

蝮蛇及蝰蛇伤时,尿血红蛋白定性反应阳性。

4、尿常规检查

混合毒类及血循毒类蛇伤时,尿中可有蛋白、管型及红细胞。

 

诊断要点

 

被毒蛇咬伤,伤口并有毒蛇牙痕,临床表现有神经毒症状或血液毒症状,局部症状显著,剧痛,明显肿胀,伴瘀斑、血疱或组织坏死、溃烂等。局部淋巴结肿大、疼痛。有发热、烦躁不安、心律失常及各种出血等全身症状。重者可有循环衰竭或肾功能衰竭。

 

鉴别诊断

 

1、蜂蜇伤

为蜇伤后伤口局部红、肿、痛。有时可有发热、头痛等。对蜂毒过敏时可出现全身荨麻疹,过敏休克、喉头痉挛等,但局部无牙痕可见。结合受伤环境或病史可与毒蛇咬伤鉴别。

2、蜈蚣咬伤

局部红、肿、痛,或局部淋巴管炎和组织坏死,全身可有发热、头痛、恶心、呕吐等,或有过敏休克等发生。无局部牙痕,可与毒蛇咬伤相区别。

3、蝎子蜇伤

局部疼痛,无红肿,被大蝎蜇伤后,表现为呼吸加快、流涎、出汗。全身疼痛,口及舌肌强直,累及心肌则发生低血压、肺水肿等,主要根据局部无牙痕和受伤环境,不难和毒蛇咬伤相鉴别。

 

治疗与预后

 

(一)治疗

1、急救措施

蛇咬伤后应当避免奔跑,现场立即以布带等物绑扎伤肢的近心端,松紧度掌握在能够使被绑扎的下部肢体动脉搏动稍微减弱为宜。绑扎后每隔30分钟左右松解一次,每次1~2分钟,以免影响血液循环造成组织坏死。用0.05%高锰酸钾液或3%过氧化氢冲洗伤口,拔出残留的毒蛇牙,伤口较深者切开真皮层少许,或在肿胀处以三棱针平刺皮肤层,接着用拔罐法或吸乳器抽吸,促使部分毒液排出。蛋白酶有直接解蛇毒作用,可取2000~6000U加于0.05%普鲁卡因或注射用水10~20ml,封闭伤口外周或近侧,必要时间隔12~24小时可重复。

2、解毒药物

(1)蛇药是治疗毒蛇咬伤有效的中成药,有季德胜蛇药等,可以口服或敷贴局部,有的还有注射剂。此外还有一部分新鲜草药也对毒蛇咬伤有疔效,如七叶一枝花、八角莲,半边莲、田薹黄、白花蛇舌草等。

(2)抗蛇毒血清有单价和多价两种,对于已知蛇类咬伤可用针对性强的单价血清,否则使用多价血清。用前需作过敏试验,阳性者采用脱敏注射法。

3、其他疗法

针对出血倾向、休克、肾功能不全、呼吸麻痹等器官功能不全,采取相应积极治疗措施。临床检査应重视神经、心血管与血液系统改变,区分蛇毒类别对于治疗有指导意义。

此外,治疗中应避免使用中枢神经抑制剂、肌松弛剂、肾上腺素和抗凝剂。常规使用破伤风抗毒素及抗菌药物防治感染。注意补液等支持治疗,必要时输注血浆、红细胞。出现呼吸困难者给予吸氧,必要时行气管切开或用呼吸机辅助呼吸,同时注意保护各种脏器功能。

(二)预后

重者可出现呼吸肌麻痹,死亡。

 

护理

 

1、在滴注抗毒血清时,护士应密切观察有无呼吸道阻塞、呼吸停止等反应,如发现不良反应则立即告知医生并配合抢救。

2、密切观察患肢肿胀、渗血、皮温及颜色,将患肢包扎固定置于功能位,制动抬高防止水肿及碰撞,以减轻肿胀和疼痛。

3、严密监测患者的呼吸、体温、脉搏以及血压,有无窒息或呼吸衰竭。注意观察患者的神志,瞳孔大小,有无肌肉弛缓性麻痹,尿液颜色、性质。

4、做好患者的皮肤护理。定时为其翻身拍背,防止坠积性肺炎。

5、给予患者清淡易消化的食物,还应多喝水、多吃水果,忌食辛辣刺激食物。

6、由于蛇咬伤患者使其产生恐惧、紧张、焦虑等情绪,因此应做好患者的心护理。注意关心、体贴、照顾病人,详细讲解配合治疗的重要性,减轻其心理压力,使患者能增强信心,战胜疾病。


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