心脑复苏:心脏骤停新理念
2018-10-09 15:09:41   来源:   评论:0 点击:

心脑复苏:心脏骤停新理念 对于心脏骤停患者,心肺复苏(CPR)帮助患者恢复心跳和呼吸的理念已经深入人心。但如今这一传统理念正在受到挑战

 心脑复苏:心脏骤停新理念 

     对于心脏骤停患者,心肺复苏(CPR)帮助患者恢复心跳和呼吸的理念已经深入人心。但如今这一传统理念正在受到挑战:2009年1月13日亚利桑那大学心脏中心主任Ewy GA等在《J Am Coll Cardiol》发表文章,提出了心脑复苏(CCR)的新理念,标志着心脏骤停救治又一次观念变革。(J Am Coll Cardiol. 2009,53:149)
 
    传统心肺复苏(CPR)是恢复心跳和呼吸,而心脑复苏(CCR)则主要针对成年人的心脏骤停,尤其是发生于院外但有目击者的猝死。这一理念是指在急救过程中,最需要考虑满足大脑供血,而非肺脏,因此人工呼吸绝非最佳选择,取而代之的是,急救者应不间断地实施胸外按压,使患者的血液流向心脏和大脑。而此前的心肺复苏强调恢复心跳和呼吸,同时注重“口对口”的人工呼吸。

    CCR主要包括三个方面:1. 旁观者不间断胸外按压;2. 新的急救医疗模式(EMS);3. 复苏积极救治措施。心脑复苏可以大幅度改善存活率,尤其是有现场目击者和EMS人员到达现场时可电击复律的患者。

     亚利桑那大学心脏中心主任Ewy GA等制定的CCR抢救标准明显地改善了心脏骤停患者预后,很多患者在出院时神经功能保持良好。
 

 

   先按压再除颤
   有学者发现,心室颤动(VF)发生后,最初5分钟是电击除颤的最好时期;超过5分钟则电击除颤的效果欠佳,无法恢复有效收缩。研究证实,在电击前先进行90秒到3分钟的胸外按压可显著提高存活率。
 
    因此,若目击者或急救人员能在VF发作后5分钟内进行除颤最好。但是,急救人员往往不能很快到达,这时心脏往往已消耗完能量,此时并不需要立即除颤,而应进行胸外按压让心脏得到足够的灌注。此外,提倡早期应用肾上腺素,要避免过度通气,不需马上气管插管。
 
     不间断胸外按压益处多
    发表于2003年的研究发现,每两次进行15次胸外按压时被干扰16秒的话,CPR之后24小时生存率仅13%,而若施予连续的胸外按压则平均生存率可达70%。当急救人员依照2000年CPR指南进行CPR操作时,用于胸外按压的时间也仅约一半,时间主要浪费在依照规范操作的其他事情上。
     
    研究显示,进行CPR之后、决定生存与否的最重要因素是心脏的灌流压,心脏的灌流压是由连续的胸外按压产生;而人工呼吸却可能有害,原因是干扰了胸外按压,减少了静脉血回流心脏,且增加了胸内压。美国威斯康辛州急救人员在电击除颤前后均进行胸外按压而不插管或者换气,与使用传统CPR相比,其生存率提高了300%。
     
       
    在除颤效果不好的时期进行除颤也干扰了胸外按压的效果。在美国土桑市,急救人员抵达现场约需时7.5分钟,已经过了除颤的最佳时间。因此,遵照原规范建议立即予以电击、如电击不利,应连续3次电击。这样的话,在电击过程中会一再干扰胸外按压。
     
    Ewy GA等开始并没有想到不间断胸外按压有这么多好处,他们只是认为,当有人目击心脏骤停时,会因为对口对口人工呼吸有顾虑,而不愿行CPR;当救难人员抵达时,为时已晚。当时他们的研究就发现,在心室颤动心脏停止的时候,仅用胸外按压的效果和标准的CPR一样,且远胜袖手旁观。
     
    基于上述及其他的观察,Ewy GA等提出心脑复苏,以强调重在抢救脑部,这比标准的CPR更好。
 
    但CCR不适用于呼吸停止的患者,呼吸停止者需要立即进行通气,还需对其实施CPR。
 
    除颤后先按压再判断心脏节律
    CCR规范在电击前以100次/分胸外按压200次,而非直接电击;同样重要的,在电击后判断心脏节律前,先必须继续胸外按压200次,理由是在除颤后虽然心脏正常的节律恢复,但心脏不能正常的收缩,还没有产生血压,所以建议立即重新开始胸外按压,帮助心脏恢复收缩功能。
 
 
    人工呼吸重要性发生改变
    CCR最重要的变化是不用人工呼吸和延迟气管插管,原因是可以获得更长的胸外按压时间。在有正常呼吸时,胸腔内压降低,但是人工呼吸会增加胸腔内压,因而降低静脉血回流,这样的情况会使得脑部以及心肌灌流量减少。因此,无需人工呼吸的胸外按压可以帮助心肌和脑部获得有较佳的灌流压而提高存活率。
 
    另一个重要因素是,急救人员或者医师面对心脏骤停的患者时特别激动,反而因人工呼吸造成患者换气过度。而且一旦有了足够的连续的胸外按压,患者通常会有喘息,这样的呼吸患者而言是合理的。不能单纯追求人工呼吸和血气分析指标,而不考虑复苏的效果。
                                                                                                                               
                                                                                周滔摘译于J Am Coll Cardiol. 2009,53:149

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